Современный подход к лечению косолапости у детей раннего возраста

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются с врожденной косолапостью. В случае запущенной или неправильно леченой косолапости дети теряют возможность социально адаптироваться.

Косолапость — это важнейшее врожденное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое может быть причиной инвалидности.

Используются 4 схемы лечения:

Для новорожденных — бинтование или другая мягкотканная фиксация, Гипсовые коррекции (варианты) — длительное консервативное гипсование, метод Кайта (Kite), Виленского, Фиксация съёмными шинами и активные коррегирующие упражнения (французский метод Bensahel), используется во Франции, Канаде, известен также, как метод французской физиотерапии. Этот метод состоит из ежедневного растягивания, массажа и бинтования стопы, а также надевания тутора на ногу. После обучения родители каждый день подтягивают, укрепляют и массируют стопу, накладывают бинт и тутор несколько лет под ряд. Метод требует много времени и очень дисциплинированных родителей.

Хирургическое лечение:

Оперативное лечение по методу Т. С. Зацепина. Осуществляется в возрасте 1−6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы.

Операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа; в дополнение к операции Зацепина — рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава).

Детям старше 4х лет показаны операции на скелете стопы. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. У детей старшего возраста возможно выполнение трехсуставного артродеза. Традиционное этапное гипсование может быть эффективным по данным разных авторов от 40 до 90% случаев. Но большинство отечественных авторов считают, что при тяжелой косолапости без хирургических методов не обойтись. Вне зависимости от варианта оперативного лечения (Зацепина, Штурма, Мороз, Илизарова, Цинцинати, Кэрролл и др.) стопы к подростковому возрасту часто становятся ригидными (малоподвижными), болезненными в зоне послеоперационных рубцов. Неудовлетворительные послеоперационные результаты могут быть связаны и с рецидивами деформации, которые после некоторых операций достигают 50%.

Лечение косолапости по методу Понсети. Метод гипсования по Понсети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США), являетсястандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода — до 89%.С помощью метода лечения Понсети косолапость у здорового (без какой-либо другой патологии) ребенка, вне зависимости от тяжести деформации, может быть откорректирована в течение 2 месяцев или даже быстрее. Этот метод был доказан результатами 35-летних исследований в центре доктора Понсети (США, Айова) и подтвержден во многих клиниках мира.

На первую статью о врожденной косолапости, опубликованную в журнале The Journal of Bone & Joint Surgery («Хирургия костей и суставов») в марте 1963 года, не было обращено внимания. Она не была внимательно прочитана и, соответственно, не была понята. Несколько хирургов-ортопедов изучили технику и начали применять ее только после публикации статьи с изучением отдаленных результатов лечения в 1995 году, публикации книги годом позже и после открытия в Интернете страничек родителей детей, которым Понсети лечил косолапость Лечение состоит из трех основных этапов.

Первая часть лечения — исправление деформации гипсовыми повязками.

Вторая важная часть лечения — закрытая ахиллотомия. Ахиллово сухожилие при косолапости всегда укорочено, из-за этого абсолютное большинство детей, которые лечатся по поводу косолапости, нуждаются в его удлинении. Щадящий метод его удлинения — это закрытая ахиллотомия, предложенная Игнасио Понсети.

Третья часть лечения — это закрепление полученного результата. Для этого используются специально разработанные шины (брейсы), что позволяет избежать возврата деформации.

Начинать лечение косолапости по методу Игнасио Понсети желательно с 7−14 дневного возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем податливее стопа и тем быстрее произойдет полная коррекция ее деформации. Как правило, для полной коррекции деформации стопы, вне зависимости от тяжести, необходимо 6−7 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением деформации. Этапное лечение с использованием гипса занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости.

Смена гипсовых повязок с постепенным исправлением стопы происходит через 5−7 дней. Гипсовые повязки накладываются всегда с фиксацией коленного сустава до верхней трети бедра. Первым элементом (первый этап гипсовой коррекции) метода является коррекция кавус стопы путем соответствующего выравнивания передней части стопы по отношению к ее задней части. Кавус стопы, т. е. высокий свод стопы, возникает из-за пронации переднего отдела стопы по отношению к заднему. Кавус (высокий свод стопы) — это характерная деформация переднего отдела стопы, ассоциированная с инверсией или супинацией переднего отдела стопы. Это происходит из-за большего подошвенного сгибания первой плюсневой кости. Хикс описал это в 1960;х годах как «пронационное перекручивание». Ошибка в том, что пронация, необходима для коррекции косолапости, вызывает дальнейшее увеличение кавуса, т. е. ятрогенную деформацию. Когда достаточно хорошо изучена функциональная анатомия стопы, становится ясным, что коррекция кавуса должна происходить, прежде всего, за счет супинации переднего отдела стопы для правильной её ориентации относительно заднего отдела. У новорожденных кавус стопы всегда эластичен и требует только супинирования переднего отдела для нормализации продольного свода.

Коррекция состоит в отведении стопы под фиксированной головкой таранной кости. Все компоненты косолапости, за исключением эквинуса, корректируются одновременно. Для достижения этой коррекции необходимо правильно определить расположение головки таранной кости, которая является точкой опоры при коррекции. В конце гипсования стопа находится в положении избыточного отведения, которое составляет 60−70°.

Тенотомия (второй этап) производится на уровне приблизительно 1,5 см выше пяточной кости, удерживая стопу в положении максимально возможной тыльной флексии. Когда сухожилие пересекается, ощущается «щелчок». После тенотомии в типичных случаях появляются дополнительные 20−25° тыльной флексии. После ахиллотомии накладывается гипс на 3 недели. Таким образом, вся коррекция занимает от 4 до 8 недель при своевременном обращении к врачу. Ахиллотомия, выполняемая на последнем этапе мануальной коррекции, является малотравматичной, кратковременной, не оставляющей рубцов после операцией, в сравнении с Z-образной пластикой ахиллова сухожилия.