Большая печеночная недостаточность

В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсических продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы:

• 1. Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант);
• 2. Порта-кавальная форма.

Первая связана с прогрессирующим некрозом печеночных клеток, при этом образуются дополнительно токсические продукты, отсюда более тяжелая клиника. Порта-кавальные формы возникают в условиях резкого повышения давления в воротной вене — открываются шунты, начинается сбрасывание крови, минуя печень, страдают печеночные клетки. Клинические признаки связаны с накоплением в крови церебро-токсических продуктов. В крови нарушается щелочно-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислот.

Сдвиг в кислую сторону приводит к внутриклеточному ацидозу, что проявляется в отеке мозга и печени.

Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии. Возникает вторичный гиперальдостеронизм, который еще больше усугубляет гипокалиемию. Нарушается микроциркуляция.

С поражением ЦНС связано нарушение психического статуса: немотивированные поступки, нарастание адинамии, галлюцинации и бред, психотическое состояние, тремор конечностей, слабость, недомогание. Далее возникают клинические судороги, переходящие на отдельные группы мышц, в тяжелых случаях — непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Постепенный переход в кому. Нарастает желтуха, увеличивается температура. Присоединяется геморрагический синдром, печень нередко уменьшается в размерах (желтая атрофия печени), исчезает кожный зуд (прекращение синтеза желчных кислот).

Печеночную кому провоцируют:

• 1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (анемия, гипопротеинемия);
• 2. Всасывание из кишечника продуктов распада крови — еще больше нарастает интоксикация;
• 3. Прием лекарств, особенно гепатотоксических (барбитураты, группа морфия);
• 4. Интеркурентная инфекция;
• 5. Стресс;
• 6. Нарушение диеты (избыток белков — аммиачная интоксикация);
• 7. Тяжелые оперативные вмешательства;
• 8. Употребление алкоголя.

В комах погибают 80% больных.