Мочевыделительная система. 
Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие при контакте с резкими запахами, при выходе на холодный воздух, также по ночам, купирующиеся Беротеком; одышку экспираторного типа при ходьбе, подъеме по лестнице, физических нагрузках; кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера чаще по утрам после сна, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

Таким образом на основании жалоб и данных объективного обследования можно выделить синдромы:

• 1. Синдром бронхиальной обструкции, т.к. у больного приступы удушья, возникающие при контакте с резкими запахами, при выходе на холодный воздух, по ночам; одышка экспираторного типа при ходьбе, подъеме по лестнице, физических нагрузках; кашель с трудноотделяемой мокротой по утрам. Аускультативно: свистящие сухие хрипы.
• 2. Синдром гиперреактивности бронхов, т.к. у больного кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, одышка экспираторного типа. Аускультативно: свистящие хрипы.
• 3. Синдром бронхиального раздражения, т.к. у больного малопродуктивный кашель. Аускультативно: сухие хрипы.
• 4. Синдром дыхательной недостаточности, т.к. одышка экспираторного тип при выраженной физической нагрузке.

На основании данных анамнеза можно выделить факторы риска: наследственность, переохлаждение, контакт с пылью сена, курение.

Таким образом можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма, смешанной формы, средней степени тяжести, обострение, ДН0.

• -Бронхиальная астма, т.к. выделены синдромы: бронхиальной обструкции, гиперреактивности бронхов, бронхиального раздражения, дыхательной недостаточности. Одышка экспираторного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, при аускультации сухие хрипы по всем легочным полям.
• -Смешанная форма, т.к. в анамнезе выявлены аллергические и неаллергические факторы.
• -Средняя степень тяжести, т.к. приступы удушья ежедневные, ночные приступы 1 раз в неделю. Ежедневное использование лекарственных средств.
• -Фаза обострения, т.к. усилилась одышка, участились приступы удушья, кашель.
• -ДН 0, т.к. одышка возникает при тяжелой физической нагрузке.

План ведения больного Общеклинические исследования ОАК (эозинофилия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ), БАК, ОАМ, кал на я/г, иммунограмма) исследование функции внешнего дыхания (СПГ, провокационная проба с бета- 2- агонистами, пикфлоуметрия.).

общий анализ мокроты (эозинофилия, большое количество эпителия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена) ФБС.

ЭКГ, ЭХОКГ.(расширение правых отделов сердца) Рентгенограмма в двух проекциях Консультация иммунолога, аллерголога.

Результаты параклинических исследований.

Общий анализ крови от 6.05.15г.

Эритроциты- 4.9.

Гемоглобин -152 г/л СОЭ — 16 мм/ч.

Заключение

: лейкоцитоз, ускорение СОЭ Анализ мокроты от 8.05.15г.

Количество — скудное цвет — зелено-серый. Характер — слизистая. Эозинофиллы — отр. Лейкоциты — 8−10−15 в поле зрения. Альвеолярные макрофаги 6−10 в поле зрения.

Заключение

: повышенное количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов.

Активные ферменты сыворотки крови 8.09.08.

АЛТ — 0,15 (0,1−0,7), АСТ — 0,18 (0,1−0,5).

Вывод: биохимические показатели в норме.

Биохимический анализ крови от 5.05.15г.

Билирубин общий — 16,0, мочевина — 6,4.

Вывод: анализы в норме.

Анализ кал на яйца глистов от 8.05.15г.

Яйца не обнаружены.

Анализ мочи от 8.05.15г Цвет — насыщенный, прозрачность — мутная, белок — отрицательный.

ЭКГ от 9.05.15г.

Заключение

: ритм синусовый с ЧСС 69 в мин, ЭОС вертикальная.

Рентгенограмма от 6.05.15г.

Заключение

: Очаговых и инфильтративных теней не выявлено, легочной рисунок усилен, корни структурны, синусы укорочены.

ФБС от 6.05.15.

Заключение

: патологии не выявлено.

Исследование ФВД Заключение: Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типуобструкция генерализованная, средне выраженная, при нормальных объемных и емкостных показателях. Тест с бронхолитиком (беротек 2 дозы) положительный, после проведения пробы достоверно улучшилась проходимость бронхов всех уровней, возрос ОФВ1, уменьшилось дыхательное сопротивление. Обструкция обратима.