Ведение и лечение беременных, страдающих бронхиальной астмой

Глобальная стратегия по лечению БА рассматривает пять основных вопросов, касающихся наблюдения и лечения женщин с БА в период беременности.

• — клиническая оценка состояния матери и плода;
• — устранение и контроль триггерных факторов;
• — фармакотерапия БА в период беременности;
• — образовательные программы;
• — психологическая поддержка беременных.

Учитывая важность достижения контроля над симптомами БА, рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18−20 нед гестации, 28−30 нед и перед родами, в случае нестабильного течения БА — по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоуметрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в том числе и пассивного, стремиться предупреждать острые респираторно-вирусные инфекции, исключить чрезмерные физические нагрузки.

Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания. Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента.

Психоэмоциональные нарушения являются одним из факторов обострения БА. Большинство беременных без соматической патологии отмечают изменения психоэмоциональной сферы. В связи с этим беременные с БА нуждаются в создании атмосферы доверия в семье, при необходимости целесообразно применение психотерапии, препаратов с легким седативным эффектом.

Согласно рекомендациям международной стратегии по лечению БА фармакотерапия этой патологии в период беременности значительно не отличается от лечения женщин, не находящихся в периоде беременности [20]. При назначении лекарственной терапии во время беременности необходимо учитывать предполагаемое тератогенное действие лекарственных препаратов. Правильно определить степень негативного влияния на плод поможет классификация FDA (Food and Drug Administration).

У беременных с интермиттирующим течением БА (ступень 1) проводится терапия «по требованию» с применением в2-агонистов короткого действия перед контактом с аллергеном. Не рекомендуется проведение базисной противовоспалительной терапии.

Беременные с легким персистирующим течением БА (ступень 2) нуждаются в проведении длительной базисной противовоспалительной терапии. Учитывая минимальное воздействие на плод кромонов, предпочтение следует отдавать именно этому классу препаратов. При недостаточной эффективности кромонов необходимо использовать невысокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (200−500 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат). В случае если до беременности пациентка принимала антагонисты лейкотриеновых рецепторов с положительным эффектом, целесообразно продолжать данную терапию в период гестации. С целью купирования приступа рекомендуется использовать ингаляционные в2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), не чаще 3−4 раз в сутки.

Ингаляционные глюкокортикоиды являются золотым стандартом при лечении всех ступеней персистирующей БА. Согласно данным FDA, наиболее безопасным препаратом данной группы является будесонид, который относится к категории В.

При наличии у беременной с БА персистирующего течения средней тяжести (ступень 3) ингаляционные глюкокортикоиды используются в более высокой дозировке (500−1000 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат). Возможно сочетание ингаляционных глюкокортикоидов с кромонами (кромогликат, недокромил). Приемлемым является сочетание в2-агонистов пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) с ингаляционными глюкокортикоидами, особенно если пациентка принимала такую комбинацию до беременности. С целью купирования приступа используются ингаляционные в2-агонисты короткого действия.

Больные с тяжелым персистирующим течением БА (ступень 4) должны ежедневно принимать высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (1000−2000 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат), в2-агонисты пролонгированного действия, регулярные ингаляции в2-агонистов короткого действия. При недостаточной эффективности данной терапии назначаются системные глюкокортикоиды, несмотря на то что прием этих препаратов сопровождается рядом побочных эффектов как со стороны материнского организма, так и плода (низкий вес плода, высокий риск развития преэклампсии, особенно если доза преднизолона превышает 10 мг/сут). Длительное применение системных глюкокортикоидов повышает риск развития гипергликемии и ухудшения течения гестационного диабета.

Во время беременности не рекомендуется использовать антигистаминные препараты ввиду их неизученного влияния на плод, а также проводить кожные тесты с аллергенами, учитывая существующий риск развития анафилактических реакций.

Особого внимания требует лечение беременных в период обострения БА, так как при этом нарушается оксигенация плода. С целью купирования обострения применяются в2-агонисты короткого действия. В случае если пациентка не отвечает на введение в2-агонистов, рекомендуется подкожное или внутримышечное введение эпинефрина. При обострении средней степени тяжести используются пероральные глюкокортикоиды (преднизолон 40−60 мг). В случае развития астматического статуса больная нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии. При этом обязательным является внутривенное введение глюкокортикоидов, также используются эуфиллин, в2-агонисты короткого действия, с целью восполнения дефицита объема циркулирующей крови проводится инфузионная терапия. В случае неэффективности проводимой интенсивной лекарственной терапии, ухудшения клинической картины, нарастания гиперкапнии пациентку переводят на искусственную вентиляцию легких.

Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности. Следует отдавать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при соответствующих акушерских показаниях. В родах женщина должна продолжать принимать стандартную базисную терапию. В случае необходимости стимуляции родовой деятельности предпочтение следует отдавать окситоцину и избегать применения простагландина F2б (энзапрост), который способен стимулировать бронхоконстрикцию.

БА и беременность — взаимоотягощающие состояния, поэтому ведение беременности, осложненной БА, требует тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Достижение контроля БА является важным фактором, способствующим рождению здорового ребенка.