Этиология и патогенез

Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Семейный характер заболевания связывают с наследованием особого рецессивного гена. Последний у женщин проявляется чаще, а у мужчин реже. Наличие наследственных факторов, особенно по женской линии, отмечается более чем у 30% всех больных диффузным токсическим зобом.

Наследственные факторы могут привести к изменениям ЦНС, гипоталамических центров, регулирующих иммунную систему организма. Полагают, что по наследству может передаваться и дефект в лимфатической системе.

Женский пол определяет нейроэндокринную настроенность организма (беременность, лактация, менструальный период, климакс) и делает его подверженным этому заболеванию. Предрасполагающими факторами считают пубертатный период, а также невротическую конституцию, особенно нейроциркуляторную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями. Заболевание провоцируют острые и хронические инфекции (грипп, ангина, ревматизм, острый и хронический тонзиллит, туберкулез и др.), заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, черепно-мозговая травма с последующим развитием энцефалита, поражение периферических нервов, перегревание организма (избыточная инсоляция и т. д.), беременность, прием больших доз йода («йод-базедов»).

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) рассматривается в настоящее время как органоспецифическое аутоиммунное генетически обусловленное заболевание, характеризующееся появлением аутоантител к рецепторам плазматических мембран тиреоцитов, близким к рецепторам тиреотропина. Эти аутоантитела получили название тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИГ). Они были впервые обнаружены D. Adams и Н. Purves в 1956 г. и с тех пор являются предметом самого пристального изучения.

Установлено, что ТСИГ оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие, аналогичное действию тиреотропина [13, 44]. Возникающая под влиянием ТСИГ гиперфункция щитовидной железы сопровождается гипертрофией ее паренхимы и заметным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови. Согласно принципу обратной связи — основного механизма эндокринной регуляции — это должно было бы сопровождаться понижением концентрации ТТГ в крови. Но при диффузном токсическом зобе тиреотропная функция гипофиза не ослабевает и содержание тиреотропина сохраняется в пределах возрастной нормы или слегка снижена.

Тиреотропная функция гипофиза при тиреотоксикозе не реагирует даже на ТРГ, который является ее специфическим регулятором. Таким образом, при диффузном токсическом зобе нарушается центральный механизм регуляции функции щитовидной железы, тиреотропная функция гипофиза выходит из-под контроля регулирующих ее факторов. Секреция тиреоидных гормонов в такой ситуации контролируется периферической регуляторной системой, основная роль в которой, по современным представлениям, принадлежит ТСИГ. Однако роль их в развитии диффузного токсического зоба окончательно не определена.

Имеются данные о том, что ТСИГ определяются практически у всех больных диффузным токсическим зобом и что частота выявления этих антител зависит только от чувствительности применяемых методик. Наиболее изучен длительно действующий стимулятор щитовидной железы LATS (Long Acting Thyroid Stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных ДТЗ в 17−76% наблюдений. Наряду с LATS у больных ДТЗ обнаружены антитела к другим тиреоидным антигенам — тиреоглобулину, микросомальной фракции тиреоцитов, тиреоидной пероксидазе.

Несмотря на то, что ТСИГ выявляются не у всех больных диффузным токсическим зобом, их определение оказалось очень полезным для прогноза заболевания, особенно у больных в стадии ремиссии. Терапия тиреостатиками снижает уровень ТСИГ, что можно рассматривать как иммуносупрессивный эффект. Оперативное вмешательство также приводит к исчезновению ТСИГ у значительного числа больных. У всех больных, у которых после окончания курса лечения в крови определялись ТСИГ, в последующем развился рецидив заболевания.

ТСИГ вырабатываются в щитовидной железе. Их источником являются лимфоциты щитовидной железы. Возникновение ТСИГ можно объяснить с точки зрения «клонально-селекционной теории», которая применима к большинству аутоиммунных заболеваний. Вследствие дефекта или дефицита Т-супрессоров происходит выживание так называемого запрещенного клона Тхелперов, появляющегося в результате случайной мутации и способного к взаимодействию с собственными антигенами организма. Такие Т-хелперы воздействуют на В-лимфоциты щитовидной железы, которые превращаются в плазматические клетки, а последние синтезируют аутоантитела, являющиеся тиреостимулирующими иммуноглобулинами. В отличие от подавляющего большинства других аутоиммунных заболеваний при диффузном токсическом зобе, эти аутоантитела, взаимодействуя с антигеном мембран тиреоцитов, оказывают не повреждающее, а стимулирующее ТТГ-подобное действие и вызывают усиление синтеза и секреции тиреоидных гормонов, о котором сказано выше.

Появление в организме патологических иммуноцитов свидетельствует о расстройстве иммунного гомеостаза.

Таким образом, в патогенезе диффузного токсического зоба наблюдается нарушение нескольких регуляторных механизмов. Прежде всего нарушаются центральные механизмы гипоталамо-гипофизарной регуляции функции щитовидной железы и происходит дезорганизация иммунного гомеостаза. Пусковым моментом этих расстройств может быть инфекция, в частности вирусы, тропные к тиреоцитам (вирус Коксаки). Роль стресса в генезе диффузного токсического зоба по современным представлениям заключается лишь в дальнейшем нарушении механизмов, определяющих формирование иммунологической толерантности Существуют данные о наследственной предрасположенности к диффузному токсическому зобу.

Давно известны многочисленные клинические примеры возникновения заболевания у членов одной семьи. Как показало изучение антигенов гистосовместимости системы HLA, развитие диффузного токсического зоба наблюдается чаще у лиц с фенотипом HLA-B8 или HLA-DR3.Оказалось, что наличие этих антигенов имеет существенное прогностическое значение. Так, у больных с антигенами В8 и DR3 заболевание нередко развивается в более молодом возрасте, протекает тяжелее и склонно к рецидивам после проведенного лечения.