Особенности закрытия ожоговой раны

Все средства и методы, направленные на лечение обожженного, преследуют в конечном счете одну цель — превратить открытую, инфицированную ожоговую рану в чистую и закрытую, что достигается аутодермопластикой.

Чистая рана, освобожденная от некротической ткани и имеющая достаточную сосудистую сеть для питания наложенного трансплантата — основное условие для успешной операции.

Существует много способов свободной аутодермопластики, некоторые из них имеют лишь исторический интерес, как, например, пересадка небольших островков кожи по Янович-Чайнскому — Дейвису. Для окончательного закрытия раны берут аутодермотрансплантаты либо в виде цельного лоскута, либо, если площадь донорских участков ограничена, используют полоски кожи, марки, сетчатый трансплантат.

При ожогах, занимающих до 25% поверхности тела, применимы аутогенные кожные покрытия с обычной техникой трансплантации. Чаще для этой цели используют цельные расщепленные кожные трансплантаты, легче приживающие, а донорские места после снятия тонких лоскутов быстро эпителизируются.

При обширных ожогах существует несоответствие между площадью поражения и площадью здоровой кожи, годной для пересадки. За последние годы описаны многие способы оптимальной утилизации аутогенной кожи (использование расщепленных по толщине трансплантатов в виде полосок, марок, микромарочных трансплантатов и др.). Наиболее широкое распространение получила трансплантация расщепленным перфорированным сетчатым лоскутом после того, как были изготовлены специальные аппараты для нанесения разрезов на лоскуте. Перфорация позволяет растягивать лоскут и превращать в сетку с просветами различной величины. При этом площадь сетчатого трансплантата может увеличиваться от полуторного до восьми и даже двенадцатикратного размера. С помощью сетчатых трансплантатов можно значительно сократить площадь донорских зон и оптимально использовать ресурсы непораженной кожи для целей аутодермопластики. Сетчатые лоскуты приживают лучше, чем сплошные. Это объясняется наличием на них отверстий, создающих надежную дренажную систему, благодаря которой под пересаженным лоскутом почти не образуется гематом и не скапливается раневое отделяемое (Юдневич В.В. и др., 1979).

При отсутствии достаточного количества аутокожи ожоговые раны могут быть закрыты временными биологическими покрытиями. Термин «биологическое покрытие» или «биологическая повязка» применяют для обозначения ткани, полученной от живого или недавно умершего человека (гомо-, или аллотрансплантат) или животного (гетероили ксенотрансплантат), к ним относятся также оболочки эмбриона, губки, пленки из специально обработанного коллагена или фибрина.

Биологические повязки применяют для временного закрытия как свежих (тотчас после проведения нерэктомии), так и гранулирующих ожоговых ран. Используемые после обширных иссечений некротического струпа биологические покрытия, кроме механической защиты раны, снижают потери жидкости, белков и электролитов, а также тепла и энергии. Потеря жидкости при испарении сопровождается одновременно и потерей тепла. Эти потери составляют 251, 208 Дж на каждый литр испаряющейся воды. При наложении гомотрансплантата испарение воды уменьшается на 85%, соответственно снижается и потеря тепла, метаболизм из катаболической фазы переходит в анаболическую. Наконец, биологические покрытия дают возможность сохранить собственную кожу больного, поскольку ее пересаживают на хорошо подготовленную раневую поверхность, что гарантирует успешное приживление. Плотное «схватывание» биологического покрытия с ожоговой поверхностью может служить своеобразным тестом подготовленности раны к аутодермопластике.

Материалом для биологических покрытий обычно является кожа, имеющая коллагеновую дермальную поверхность и ороговевший водонепроницаемый слой эпидермиса. Независимо от того, в какой срок и каким методом был удален ожоговый струп, биологическую повязку начинают применять после того, как обнажаться лежащие под струпом ткани.

Несмотря на тканевую несовместимость, при закрытии раны гомотрансплантатом, уже через 5−7 дней в нем начинается васкуляризация, чего никогда не наблюдается в гетеротрансплантате даже после полного «схватывания» его с раневой поверхностью. Гомотрансплантаты, находящиеся на ране более 5 дней, плотно прилипают к ее дну и снятие их вызывает кровотечение, которое может стать помехой для аутодермопластики. Кроме того, через 6 дней под гомотрансплантатом можно обнаружить инфильтрат, свидетельствующий о начавшемся процессе отторжения. Процесс отторжения — нежелательное явление для тяжелообожженных, поскольку он сопровождается повышением температуры и интоксикацией. Время наступления реакции отторжения в значительной степени зависит от иммунологического статуса больного и подвержено значительным индивидуальным колебаниям (Caruso D.M. et al., 1996). В среднем отторжние гомотрансплантата можно наблюдать через 8−11 дней, однако имеются случаи, когда аллотрансплантат кожи, взятый не от родственника, переживал 82 дня.

Методика заготовления и хранения гомокожи довольно проста. Кожу можно брать у трупов в течение первых 6 часов после смерти с соблюдением правил асептики (Purdue G.F. et al., 1997, Hanshmugh J.F. et al., 1997). Взятую кожу помещают в флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия, добавляют антибиотики и хранят в холодильнике при температуре +2 +4°С. Замороженная при температуре минус 196 °C кожа может храниться много месяцев. Одновременно с забором кожи из вены берут кровь для проведения соответствующих анализов, которые должны подтвердить отсутствие противопоказаний к использованию заготовленного материала.

Возрастающие потребности в заменителях кожи, широкое распространение за последнее время получило применение расщепленных кожных ксенотрансплантатов. Ксенотрансплантат способен плотно прилегать к поверхности раны, однако в отличие от аллотрансплантатов не воспринимается тканями человека и не васкуляризуется. При наложении ксенотрансплантатов возникает характерная немедленная интенсивная иммунологическая реакция отторжения (Соколов В.А., Бурмистров В. М., 1995).

Трудность приобретения кожных аллоили ксенотрансплантатов, их короткая жизнеспособность, присущая им антигенность ограничивают возможность широкого использования этих биологических препаратов и побуждают к поиску новых покрытий, сходных с человеческой кожей, но лишенных указанных недостатков.

Используется в качестве биологических покрытий ожоговых ран, а также донорских участков оболочки эмбриона — амнион и хорион (Гаврилюк Б.Г. и др., 1995). Наложение оболочек эмбриона на рану сразу же снимает боли, стимулирует рост грануляций, способствует очищению раны и предупреждает риск развития раневой инфекции. Амнион как производное электродермы может служить заменителем кожи. Реакция отторжения к нему выражена минимально даже после повторных аппликаций. Считается, что амниотические оболочки по своей эффективности не уступают аутои аллотрансплантатам, а по способности контролировать рост бактерий имеют преимущество перед ксенотрансплантатами. Ценным свойством амниотических оболочек, является возможность их длительного использования, до момента повторного взятия кожи с реэпителизированных донорских участков. Амнион же воспринимается тканью на месте покрытия. Когда же ожоговую рану закрывают хорионом, имеет место васкуляризация с воспалительной реакцией. При поражении всей толщи кожи после некрэктомии лучше накладывать хорион, который обладает, способностью снижать уровень бактерий в ране. Учитывая, что на гранулирующей ране амнион временно васкуляризируется, его начальный захват может служить ценным прогностическим признаком успешности дальнейшей аутодермопластики. Амниотическая оболочка обеспечивает хорошее прилегание к ране сохраняет свою жизнеспособность в течение 1−2 недели.

Ряд авторов использует в качестве временных биологических покрытий коллагеновую губку. Приготовленные из коллагена пластины размером 8×10 см, толщиной 4−6 мм стерилизуют гамма-облучением и сохраняют при комнатной температуре. Ее накладывают на рану в сухом виде или после предварительного смачивания в изотоническом растворе хлорида натрия. Губка также может служить носителем необходимых медикоментов, в том числе антибиотиков, выбранных согласно чувствительности к ним микробов. Антигенными свойствами коллагеновая губка при местном наложении на рану не обладает и иммунологические реакции по этой причине не развиваются. Скорость растворения коллагеновой губки зависит от степени ее плотности: мягкая губка растворяется в течение 2 дней, плотная от 5 до 8 дней. Предполагается, что коллаген действует как стимулятор фибриногенеза. Способность связывать раневой секрет — ценное свойство этой губки. После растворения губки на раневой поверхности формируется желатиноподобная пленка, препятствующая дальнейшей раневой секреции. После высыхания пленки или губки под ней остается нежный струп, не нарушающий заживления раны. Особенно показано наложение ее на донорские раны, где она оказывает гемостатический эффект и способствует быстрому заживлению.

Нет сомнения, что восстановление кожного покрова при травмах, ранениях и заболеваниях остается одной из актуальных проблем медицины. Аутодермопластика часто может расцениваться как операция риска и дополнительная травма. Кроме этого существует проблема донорской кожи у обожженных с большой площадью поражения (Саркисов Д.С. и др., 1991; Малахов С. Ф. и др. 1994). Поэтому исследования, направленные на разработку новых, менее травматических методов восстановления утраченного кожного покрова, актуальны и перспективны (Кузин М.И. и др., 1985; Туманов В. П. и др., 1990; Островский А. А. и др., 1990; Глущенко Е. В. и др., 1993; Малахов С. Ф. и др., 1997; Юрченко Н. Д. и др., 1997; Лавров В. А. и др., 1998).

Наиболее перспективным представляется метод выращивания клеток кожи больного (фибробластов, кератиноцитов) и самой кожи в лабораторных условиях с последующей трансплантацией их на рану (Саркисов Д.С. и др., 1991; Васильев А. В. и др., 1994; Малахов С. Ф. и др., 1995; Константинова Н. В. и др., 1996; Длинова М. И. и др., 1996; Хрупкин В. И. и др., 1998; Смирнов С. В. и др., 1998). В основе данного метода лежит стимулирующее влияние фибробластов на процессы адгезии и пролиферацию эпидермоцитов (Глущенко Е.В. и др., 1996; Серов Г. Г., 1998). Известно, что фибробласты могут продуцировать коллагены I и III типов и компоненты внеклеточного матрикса: ламинин, нидоген, тенасцин, некоторые факторы роста, факторы, стимулирующие адгезию к коллагену и миграцию кератиноцитов (Блинова М.И. и др., 1997; Алейник Д. Я. и др., 1998).

В последнее время многие ученые и клиницисты остановились только на культивировании фибробластов. Применение трансплантантов из культивированных кератиноцитов, определяется рядом недостатков, препятствующих их широкому клиническому использованию: сроки изготовления достаточного по площади трансплантанта велики и составляют 3−4 недели, высока стоимость питательных сред для культивирования кератиноцитов, кератиноциты практически не приживаются при трансплантации на гранулирующие ожоговые раны, использование аутокератиноцитов не позволяет создать банк клеток (Соркисов Д.С. и др., 1998).

А.А. Алексеев (1998) применил метод комбинированной аутодермопластики при глубоких ожогаж с трансплантацией культивированных аллофибробластов и использованием сетчатых кожных лоскутов, перфорированных в соотношении 1:6 и 1:8. Патогенетическая суть методики в данном случае заключается в том, что аллофибробласты стимулируют пролиферацию эпидермоцитов сетчатых кожных лоскутов, ячейки которых значительно быстрее, чем при традиционном методе, эпителизируются.

В настоящее время выявлено, что для восстановления кожного покрова можно использовать не только ауто-, но и аллогенные фибробласты. Фибробласты эмбрионов, обладающие лучшими ростовыми свойствами и сохранением высокие культуральные свойства до 45 — 50 пассажей (Колокольцова Т.Д. и др., 1998).

В последние годы много публикаций появилось по использованию эмбриональной ткани и клеток эмбриона в онкологии, нейрохирургии, гинекологии, эндокринологии. Изучение возможности использования эмбриональных клеток кожи открывает новое перспективное направление в лечении и ран (Гребенникова Н.В. и др., 1995; Сергеев В. Г., 1996; Ярыгин В. Н. и др., 1996). Эмбриональные ткани обладают рядом незаменимых в лечении ран свойств. Наиболее важным из них являются повышенный пролиферативный потенциал, сниженные антигенные свойства, содержание ряда ростовых, антибактериологических и анальгезирующих факторов (Смирнов С.В. и др., 1995; Колокольцова Т. Д. и др., 1998). Большие перспективы в регуляциии репаративных и воспалительных процессов открывает локальное применение новой группы препаратов на основе естественных клеточных регуляторов — цитокинов. Имеется опыт применения рекомбинантных цитокинов: интерлейкина — 1, интерферонов, фактора роста фибробластов в лечении экспериментальных ран (Зимина И.В. и др., 1994).

Л.В. Ковальчук (1997) проведя исследования в эксперименте, доказала, что естественный комплекс цитокинов регулирует течение раневого процесса на всех его стадиях. В раннем периоде (первые 7 суток) наблюдается активация миграции нейтрофилов, которая сопровождается усилением их функциональной активности. В эти сроки автор отмечает полное очищение ран от бактериальной обсемененности. В более позднем периоде (10 -19 сутки) под влиянием естественного комплекса цитокинов усиливаются перестроечные процессы: появление большого количества фибробластов, образование коллагеновых волокон, нарастания эпителия с краев раны. Наряду с фибробластическими процессами включаются и механизмы подавления избыточного разрастания соединительной ткани. С. А. Шляпников (1997) применил рекомбинантный дрожжевой интерлейкин -2 «ронколейкин» при лечении сепсиса и получил обнадеживающие результаты, наблюдал снижение тяжести состояние больного, грануляции становились розовыми, сочными, активно кровоточили. Отмечено возрастание числа Т — лимфоцитов, нормализация показателя Т — хелперов, нормализовалось соотношение хелперов и супрессоров.

Л.А. Ганова (1996) в эксперименте доказала, что Pseudomonas aeruginosa вызывает нарушение функциональной активности лимфоцитов, вызывает резкое возрастание продукции интерлейкина -1 и фоктора некроза опухоли, что препятствует развитию клеточных реакций иммунитета и приводит к угнетению эффекторных функций макрофагов и киллеров. Однократное введение аинтерферона быстро восстанавливает функциональное созревание лимфоцитов и продукцию указанных регуляторных медиаторов, что позволяет скоррегировать дефицит эффекторных клеток. Цитокины выступают в качестве модуляторов воспалительного процесса и регенерации в организме человека и регуляторов функции основных клеток — эффекторов воспаления — нейтрофилов (Потапнев М.П., 1995; Фрейдлин И. С., 1995; Кетлинский С. А., Калинина Н. М., 1995).

Л.В. Ковальчук (1995) применила в эксперименте гетерологичные (свиные) цитокины в лечении ран на кроликах и получала хороший результат. Эффект проявился в снятии воспалительных явлений, ускорении эпителизации и анальгезируюшем действии.

За последнее десятилетие частота и тяжесть гнойной хирургической инфекции неуклонно возрастают, и в наши дни различные ее виды регистрируются почти у одной трети больных хирургического профиля. У 30% больных данной категории отмечен иммунодефицит.

Главными моментами в лечении гнойной хирургической инфекции являются клинический подход к конкретному больному, обязательный учет индивидуальной особенностей организма и постоянный динамический контроль за иммунной системой. В связи с этим закономерен поиск новых способов и средств иммунокоррекции, воздействующих, прежде всего на инициальную стадию иммунного ответа при хирургической инфекции. Восстановление кожного покрова в ранах любого генеза путем трансплантации выращенных клеток кожи относится к перспективным биомедицинским методам лечения.