Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Очаговая склеродермия, линейная форма в стадии ремиссии.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании данных:

жалоб больной на наличие коричневых пятен на коже спины, в области внутренней поверхности правого плеча и предплечья причиняющих ей косметическое неудобство без каких-либо отрицательных субъективных ощущений;

истории настоящего заболевания: заболевание началось с детства.

(2001 год) появились коричневые пятна на внутренней поверхности плеча и предплечья, т.к. активного лечения не было новые очаги появились на коже спины. Поступила в плановом порядке на второй курс лечения (первый получила осенью 2014 года);

объективного обследования поверхности кожи: В области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, на спине расположены коричневые пятна. Кожа в области патологического очага мягкая, не уплотнена;

Наследственная отягощенность к кожным заболеваниям: у мамы на миелодермия на спине (коричневые пятна, не выступающие над кожей, кожа на очаге мягкая, без уплотнений);

Status localis: На внутренней поверхности плеча и предплечья очаги располагаются линейно по длине конечности, коричневого цвета, контуры очага не ровные, не четкие. Пятно не возвышается над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки. Поражение на уровне кожи. Кожа на участке поражения мягкая, без отека и уплотнения. Кожная чувствительность не изменена. Субъективных ощущений нет.

На спине, в области правой лопатки видны пятна размерами 4−5 см, 3−4 см, коричневого цвета, контуры очага не ровные, не четкие. Пятна не возвышаются над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки. Поражение на уровне кожи. Кожа на участке поражения мягкая, без отека и уплотнения. Кожная чувствительность не изменена. Субъективных ощущений нет.

результатов лабораторных и инструментальных методов обследования: косвенные признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ и лимфоцитов).