Назначение вазодилататоров. 
Легочное сердце

производные ксантина. В настоящее время наиболее широко применяемым и эффективным в лечении ЛС является метилированное производное ксантинатеофиллин. Теофиллин, снижает давление в легочной артерии и оказывает положительное инотропное действие на миокард, как правого, так и левого желудочков. Больным ХОБЛ с признаками ХЛС пролонгированные формы препарата назначаются на длительный срок, доза подбирается индивидуально: начальная — 200 мг каждые 12 часов, затем производится титрование дозы до 13 мг/кг в 2 приема под контролем частоты сердечных сокращений. Имеются данные о том, что теофиллин может прямо снижать легочное сосудистое сопротивление. Для избегания токсических побочных эффектов теофиллина (тахикардия, аритмогенный эффект, судороги) необходимо помнить о том, что клиренс теофиллина замедляется во время острой вирусной инфекции и под влиянием интерферона, у больных с циррозом печени, застойной сердечной недостаточностью или острым застоем в легких. А также при комбинировании с антибиотиками из группы макролидов. При обострении обструктивного синдрома, усугубляющего альвеолярную гипоксию, производные ксантина назначаются парентерально до снятия обострения. Однако прием производных ксантина ограничен необходимостью мониторирования концентрации лекарственного вещества в крови.

антагонисты кальция. Благоприятный эффект антагонистов кальция связан со снижением давления в системе малого круга кровообращения и уменьшением скорости ремоделирования правого желудочка, но наряду с этим возможно снижение сократимости правого желудочка и нарастание правожелудочковой недостаточности. Назначение антагонистов кальция пациенту считается перспективным, если через 1 месяц приема по данным ЭхоКС наблюдается снижение легочного сосудистого сопротивления на 20%, давления в легочной артерии — на 5−10 мм рт.ст., а сердечный выброс не изменяется или увеличивается. Антагонисты кальция являются одними из основных лекарственных средств, применяемых в лечении легочной гипертензии у больных ЛС. Антагонисты кальция удовлетворяют основному требованию при лечении легочной гипертензии: вазодилатирующий препарат должен снижать сопротивление сосудов малого круга кровообращения значительно активнее, чем большого. Чаще используют недигидропиридиновые антагонисты кальция, поскольку они обладают свойством урежать частоту сердечных сокращений, что является актуальным в условиях формирования гиперкинетического типа гемодинамики у больных ХЛС. Например, препарат продленного действия верапамил SR, применяемый 1 раз в сутки в дозе 240−480 мг.

нитраты применяются редко поскольку длительный прием нитратов не всегда оказывает влияние на давление в легочном стволе, вызывает уменьшение венозного возврата к сердцу и легочного кровотока, что сопровождается снижением рО2 в крови. С другой стороны, снижение преднагрузки на левый желудочек ведет к улучшению насосной функции правого. По данным Сильвестрова В. П. нитраты рационально применять только у больных ХЛС с гиперкинетическим типом гемодинамики, поскольку их прием вызывает снижение ударного объема, фракции выброса и сердечного индекса. Кроме того, нитраты вызывают венозный застой на периферии, что приводит к усилению отеков нижних конечностей у больных декомпенсированным ХЛС.

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Доказано, что ИАПФ улучшают выживаемость и прогноз жизни у больных застойной сердечной недостаточностью. Однако, вопрос — касается ли это больных ХЛС — остается на сегодня открытым. Опыт применения ИАПФ у больных ХЛС свидетельствует о том, что прием препаратов этой группы сопровождается нормализацией артериальной гипертензии, снижением легочной гипертензии, влияет на ремоделирование правого желудочка, улучшают качество жизни. Кроме того, от препарата следует ожидать гемодинамическую разгрузку сердца за счет уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, в том числе в малом круге кровообращения, положительное влияние на систему гемостаза и функцию эндотелия. Назначение ИАПФ рекомендуется на поздних стадиях ХЛС при присоединении вторичного эритроцитоза, чаще всего назначается эналаприл в дозе 5 мг в сутки. Из антагонистов при высокой легочной гипертензии (свыше 40 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется назначение лозартана в дозе 12,5−50 мг/сут.

простагландины и оксид азота. В крупных пульмонологических и кардиологических центрах страны в качестве селективных вазодилататоров, действующего исключительно на сосуды малого круга кровообращения, используются простагландин Е1 и NO. Ограничение данных способов снижения легочной гипертензии заключается в необходимости длительного непрерывного введения препаратов (парентерально или ингаляционно) и отсутствие портативных источников NO, что предопределяет невозможность использования их в амбулаторных условиях.

другие лекарственные препараты, используемые при легочной гипертензии.

• — у пациентов с высокой легочной гипертензией в виде курсов возможно применение синтетических аналогов простациклина — трепростинила, берапроста и илопроста. Трепростинил — стабильный аналог эпопростенола (начальная доза — 5−10 нг/кг/мин, в дальнейшем постепенно увеличивается до 30 нг/кг/мин), который можно назначать как внутривенно, так и подкожно. Обычно трепростинил вводится подкожно с помощью миниатюрного инфузомата, подобно тому, как инсулин вводится больным сахарным диабетом. Берапрост — стабильный аналог простациклина, который можно назначать внутрь. Илопрост — стабильный аналог простациклина, который можно назначать внутривенно, внутрь и в ингаляциях.
• — при повышении давления в легочной артерии свыше 36 мм рт. ст. рекомендуется назначение неселективного блокатора эндотелиновых рецепторов Бозентана в дозе 62,5 мг 2 раза в день.
• — силденафил (виагра) является мощным селективным ингибитором фосфодилэстеразы 5-го типа. Силденафил в дозе 20, 40 и 80 мг 3 раза в день снижает среднее давление в легочной артерии на 3−5 мм рт.ст., кроме того, при продолжительности лечения не менее 3-х месяцев препарат обладает антипролиферативными свойствами.

Резкое медикаментозное снижение легочной гипертензии может приводить к ухудшению газообменной функции легких и увеличению шунта венозной крови за счет усиления перфузии недостаточно вентилируемых участков легких. Поэтому ряд авторов рассматривает умеренную легочную гипертензию при ХЛС как компенсаторный механизм вентиляционно-перфузионной дисфункции, а назначение вазодилататоров начинать с малых доз, постепенно увеличивая, доводя до максимально переносимой. В целом назначение вазодилататоров эффективно лишь у части больных. Предполагают, что «неответ» на вазодилатирующую терапию может быть обусловлен:

• 1. наличием необратимых изменений легочных сосудов (фиброз),
• 2. тромбозом микроциркуляторного русла вследствие нарушений в системе гемостаза, закономерно формирующихся у больных ХЛС.

И если фиброз легочных сосудов является необратимым процессом и не поддается лечению, то нарушения в системе гемостаза требуют адекватной медикаментозной коррекции.