Настоящее состояние (Status praesans)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное, спокойное. Положение больного активное. Внешний вид больного соответствует возрасту, осанка больного правильная, походка обычная, конституционный тип нормостенический.

Эластичность кожи нормальная. Кожный покров не изменен. Окраска кожи обычная, влажность нормальная. Розеолы, эритемы, геморрагии, петехии, герпес отсутствуют. «Сосудистые звездочки», подкожные уплотнения кожи не обнаружены. Видимые слизистой обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно, отеки отсутствуют. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены.

Развитие мышц умеренное, тонус хороший, при пальпации и при движении мышцы безболезненны, сила мышц достаточная. Движения в суставах безболезненны, в полном объеме. Скованность, припухлость, дефигурация и деформация суставов отсутствуют.

Кости безболезненны при движении и пальпации. Искривления и деформация костей отсутствуют, утолщений ногтевых фаланг пальцев нет. Ногти нормальной формы, рост волос по мужскому типу.

Дыхательная система Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной, голос чистый, громкий. Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное — 17 раз в 1 минуту.

При пальпации грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненна. Межреберные промежутки нормальные. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, не изменено.

Положение ключиц и лопаток симметричное.

При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук.

При топографической перкуссии нижние границы легких: парастернальная линия 5 ребро справа, среднеключичная 6 ребро справа, переднеподмышечная 7 ребро справа 7 ребро слева, среднеподмышечная 8 ребро справа 8 ребро слава, заднеподмышечная 9 ребро справа 9 ребро слева, лопаточная 10 ребро справа 10 ребро слева. Околопозвоночная на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Верхняя граница легких спереди на 3 см выше ключицы с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края по среднеподмышечной линии с обеих сторон равна 8 см.

При сравнительной аускультации легких выявлено везикулярное дыхание с обеих сторон, побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках одинаковая и не изменена.

Сердечно-сосудистая система Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок не виден, пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, ограничен, не усилен. Сердечный толчок отсутствует, патологической пульсации артерий и вен нет. Венный пульс отсутствует, «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца, на аорте и на легочной артерии не определяется.

Границы относительной тупости сердца: слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии, сверху 3 межреберье слева, справа на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — левый край грудины; левая — на 2 см внутрь от границы относительной сердечной тупости слева; верхняя — верхний край 4 ребра слева.

Размер поперечника относительной сердечной тупости 12 см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются, шума перикарда нет.

Пульс ритмичный — 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, на симметричных участках тела одинаковый. АД — 130/80 мм рт. ст. на обеих руках.

Расширений вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей и пульсации вен нет.

Система органов пищеварения Язык чистый. Слизистая оболочка рта и зев бледно-розовой окраски, миндалины рыхлые, без гнойных пробок и налетов, не выходят за пределы небных душек, слизистая глотки бледно-розовой окраски.

Живот обычной формы, не увеличен в объеме, симметричен. Подкожная венозная сеть не видна, грыжевых выпячиваний нет. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная пальпация живота безболезненна за исключением эпигастральной области.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, эластичная, мало подвижная, с урчанием. Слепая кишка безболезненная, эластичная, гладкая, мало подвижная, с урчанием. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Печень — видимого выпячивания в области печени нет. Размеры печени по Курлову 10−9-8 см. При пальпации край печени у края реберной дуги мягкий мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в области желчного пузыря при пальпации нет. Симптом Мюсси (френикус) отрицательный.

Селезенка — видимого выбухания нет. При пальпации селезенка не пальпируется, область левого подреберья безболезненная. При перкуссии длина селезенки — 7 см, поперечник — 5 см.

При аускультации живота перистальтика нормальная.

Симптомов раздражения брюшины нет. Стул: не регулярный, оформленный.

Система мочеотделения Поясничная область симметричная, припухлостей нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации почек нет. Симптом Пастернацкого (метод поколачивания) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется.

Эндокринная система Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, область поджелудочной железы при пальпации безболезненна.