Особенности применения лекарственных средств лицами пожилого возраста

Организм пожилого человека характеризуется целым рядом физиологических особенностей, которые влияют на фармакокинетику лекарственных препаратов у лиц старшего возраста. Снижение функции почек служит основным фактором, обуславливающим повышение концентрации лекарственных веществ в крови пожилых. Известно, что после 30 лет средняя скорость почечного кровотока падает примерно на 1% в год, в связи с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на 30−40%. Также к 70 годам происходит снижение массы почек и числа функционирующих клубочков, замедление канальцевой секреции. Процессы дистрофии и атрофии паренхиматозной ткани при старении — один из важных факторов, изменяющих фармакодинамику лекарственных препаратов. Происходит снижение скорости биотрансформации лекарственных препаратов (уменьшение активности микросомальных ферментов печени) и элиминации лекарственных препаратов. Вследствие атрофии клеточных структур паренхимы печени и снижения ее кровоснабжения и уменьшения массы, а также содержания в них гликогена и активности ферментативных систем происходит снижение белково-образовательной, антитоксической и других функции печени. У лиц пожилого возраста происходят также серьезные изменения и в желудочно-кишечном тракте с превалированием атрофических процессов. Даже для практически здоровых людей гериатрического профиля характерны снижение секреции слюнных желез, изменения жевательного аппарата, прогрессирование гипокинезии желудка и кишечника, снижение секреторной функции желудка, изменение состава микрофлоры кишечника. Происходит снижение биодоступности и распределения лекарственных веществ за счет повышения рН желудочного сока, замедления опорожнения желудка, снижения абсорбции в нем (например, дигоксина). Вследствие снижения уровня сывороточного альбумина свободная концентрация многих лекарственных веществ, связываемых белками, становится выше и соответственно увеличивается их активность. Возрастная гипоальбунемия особенно важна для лекарств, которые более чем на 80% связываются с белками плазмы (пропранолол, дигоксин, диазепам, салицилаты). Их передозировка может наблюдаться у пожилых пациентов даже в тех случаях, когда лекарственные средства используются в обычных дозах (в расчете на лиц молодого возраста). В пожилом возрасте происходит уменьшение массы миокарда, что обусловлено атрофическими и дистрофическими процессами, приводящими к кардиосклерозу и фиброзу миокарда, снижается сократительная способность миокарда, страдает регионарная гемодинамика. Это сказывается на изменении распределения лекарственных препаратов в организме (в частности в связи с замедлением транспорта с кровью). Значительно нарушается нейрогуморальная регуляция сердечно-сосудистой системы. Наряду со снижением чувствительности рецепторов к нейромедиаторам, в старческом возрасте выявляется гиперчувствительность или парадоксальность реакций к вазопрессорным гуморальным факторам, что во многом определяет ответ стареющего организма на вводимые лекарственные средства. В пожилом возрасте происходит изменение фармрецепторов: уменьшение их количества, их блокирование продуктами эндогенного метаболизма, снижение их аффинности и селективности к лекарственным веществам. Из-за возрастных изменений головного мозга, снижения его компенсаторных возможностей возрастает также чувствительность тканей мозга к некоторым препаратам, что ведет к усилению эффекта стандартных доз препаратов центрального механизма действия. Таким образом, у лиц гериатрического возраста все звенья, определяющие терапевтическую активность лекарственных средств, механизмы, ответственные за всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию поступающих в организм препаратов, нарушены в результате возрастных морфологических и функциональных изменений внутренних органов, и врач обязан иметь определенные познания в области физиологии, патологии и фармакологии, чтобы лечить пожилого больного, не причиняя ему вреда, то есть с минимальным риском для его здоровья.

Так, необходимо осторожное совместное применение сердечных гликозидов и диуретиков у лиц старшего возраста для лечения сердечно-сосудистой недостаточности. Как известно, чувствительность сердечной мышцы к сердечным гликозидам в значительной мере зависит от содержания в сердечной мышце и сыворотке крови ионов калия. С возрастом уменьшается содержание калия в миокарде и крови. Мочегонные средства, оказывая салуретический эффект, приводят к значительной потере калия, что усиливает токсичность сердечных гликозидов в старческом возрасте.

Действие гипотензивных средств усиливается при назначении их совместно со спазмолитическими средствами (производные папаверина). Вместе с тем, следует иметь в виду, что у больных старших возрастных групп такая комбинация может вызвать в результате резкого снижения артериального давления ухудшение мозгового кровообращения вплоть до ишемического инсульта, нередко с летальным исходом.

С возрастом усиливается число нежелательных реакций при приеме В-адреноблокаторов, поэтому особую осторожность в гериатрической клинике следует соблюдать при одновременном их назначении с такими лекарственными средствами, как апрессин (может вызвать тахикардию, стенокардию, головную боль), метилдофа (возможно развитие постуральной гипотензии), трициклические антидепрессанты (обуславливают иногда появление бессонницы, кошмарных сновидений, галлюцинаций), диуретики (наблюдаются расстройства сна, депрессии, головокружение, бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность). Сочетание В-адреноблокаторов с сахароснижающими препаратами может усилить действие последних и привести к развитию гипогликемической комы у пациентов старших возрастных групп.

Салицилаты довольно широко используются пациентами старших возрастных групп, особенно в составе анальгезирующих, комбинированных препаратов. Следует учитывать, что салицилаты повышают действие пенициллина, сульфаниламидов, фенилбутазона, вытесняя их из связи с белками плазмы. Вместе с тем они уменьшают фармакологическую активность таких препаратов, как пробеницид, индометацин, фенилбутазон, спиронолактон.

Поэтому и возрастает число осложнений в результате фармакотерапии у лиц пожилого возраста: на сердечные гликозиды — до 30%, на антибиотики — до 40%, на бензодиазепины — до 40%. Увеличение частоты побочных реакций, появление с каждым годом все новых и новых лекарственных препаратов делают необходимыми знания клинической фармакологии для медицинских работников всех специальностей.

По нашему мнению, в пожилом возрасте необходимо назначение минимального количества лекарственных препаратов (не более 2−3 наименований). Надо бороться с полипрагмазией, когда пожилому пациенту назначается одновременно 7−19 различных фармакологических препаратов различными специалистами, каждый из которых считает «свое» лечение основным. Нельзя одновременно лечить все имеющиеся болезни у лиц старшего возраста (известно, что при увеличении числа принимаемых лекарств до 10 частота побочных эффектов достигает 10%).

Необходимо подробно знакомиться с лекарственным анамнезом пациента, так как многие пациенты да и некоторые врачи недооценивают возможные неблагоприятные последствия от взаимодействия лекарств, назначенных врачом, и тех средств, которые пациент принимает годами, не считая нужным ставить в известность об этом лечащего врача, поскольку, по его мнению, они безвредны. Необходимо уменьшение назначаемых доз большинства лекарственных средств в 1,52 раза по сравнению с общепринятыми терапевтическими дозами. Важно контролировать сочетание фармакологических препаратов, учитывая их эффективность и безопасность, особенности их фармакодинамики, а также особенности фармакокинетики стареющего организма Важнейшим принципом гериатрической фармакологии является индивидуализация доз. Оптимальная кратность приема назначаемых лекарственных средств — 1−2 раза в сутки. У лиц старшего и пожилого возраста предпочтительно назначение таблетированных форм лекарственных препаратов, так как жидкие и ингаляционные формы могут быть неправильно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движений, плохим зрением (так, при ингаляциях необходимо синхронизировать ингаляцию и вдох, что затруднительно для многих лиц старшего возраста). Кроме того, сами таблетированные препараты должны назначаться в блистерной форме (не в пузырьке), чтобы облегчить подсчет и контроль принятых таблеток. Желательно назначать препараты с медленным высвобождением действующих веществ. К преимуществам этих лекарственных форм относятся удобство применения за счет сокращения числа приемов, уменьшение токсического действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Назначенное лечение у лиц пожилого возраста не должно нарушать активность и социальные контакты больного. Нельзя оставлять без внимания и экономический аспект проблемы. Стоимость назначенного курса лечения должна быть сопоставима с доходами конкретного пациента и его семьи. Если этот момент оставить без внимания, то пациент может полностью отказаться от лечения или заняться самолечением.