Клинический случай синдрома Гийена--Барре--Ландри

Синдром Гийена-Барре (СГБ) — острая воспалительная полирадикулоневропатия аутоиммунного генеза, которая в большинстве случаев характеризуется демиелинизацией корешков спинномозговых, черепных и периферических нервов. Данное заболевание является одной из самых частых острых полиневропатией и встречается в широком возрастном диапазоне. Первые публикации о клинических проявлениях СГБ датированы 1859 г., впоследствии количество наблюдений увеличивалось и в 1916 году Жорж Гийен, Жан Баре и Штроль сделали подробное описание данной болезни. На данный момент классификация СГБ включает первично демиелинизирующие (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия) и первично аксональные варианты (острая моторная аксональная невропатия, острая моторно-сенсорная аксональная невропатия), синдром Миллера-Фишера, а также сходные по патогенезу атипичные клинико-топографические варианты [4,5,6].

Окончательной этиологической концепции на данный момент не существует, доказана достоверная связь СГБ с респираторными инфекциями, перенесенными в течение одного месяца, предшествовавшего появлению первых симптомов заболевания.

В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается через 2−4 недели после перенесенной острой респираторной или кишечной инфекции. К инфекционным агентам, ассоциированным с ним, относят: Campylobacter jejuni (C. jejuni), вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, Mycoplasma pneumoniae, вирус гепатита В, вирус иммунодефицита. человека и некоторые другие .Так же, по мнению ряда авторов, в 11% случаев развитию СГБ предшествует иммунизация (вакцинация) или хирургическое вмешательство, в 9% наблюдений — неспецифический гастроэнтерит [7,8]. В настоящее время общепринято положение о том, что СГБ является органо-специфическим аутоиммунным заболеванием, в патогенезе которого важную роль играют как клеточные, так и гуморальные факторы иммунитета.

Синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия) может возникнуть в любом возрасте, в разных регионах, у мужчин чаще, чем у женщин. Распространённость заболевания составляет 1,7 случая на 100 000 населения.

При синдроме Гийена — Барре удается обнаружить антитела к ганглиозидам — это гликофосфолипиды, содержащие остаток сиаловой кислоты. Они встречаются в мембране многих клеток, но особенно высоко их содержание в нейронах. Они необходимы для роста и дифференцировки клеток, передачи нервного импульса, осуществления иммунных реакций.

В связи с тем, что установлена определенная взаимосвязь между предшествующей СГБ С. jejuni-инфекцией и повышением титров GM, антител, предложена гипотеза молекулярной мимикрии как основного механизма, объясняющего развитие заболевания на фоне данной бактериальной инфекции. В основе гипотезы лежит предположение о перекрестной иммунологической реакции между СМ, — ганглиозидами периферических нервов, содержащимися в основном в аксонах, и липополисахаридами определенных серотипов С. jejuni.

Липоолигосахарид C. jejuni обладает значительным антигенным сходством с ганглиозидами GM1 и GD1b. В лабораторной диагностике аутоантитела к ганглиозидам рассматриваются в качестве специфических маркеров синдрома Гийена — Барре. Однако аутоантитела к ганглиозидам обнаруживаются только у 60% пациентов с синдромом Гийена — Барре. Таким образом, отрицательный результат исследования не позволяет полностью исключить заболевание.

Установлено, что в последних содержится GMj-подобная структура, из-за чего С. jejuni-инфекция способствует образованию аутоантител к GM, что и ведет к повреждению аксонов. Очевидно, что C. jejuni принимает заметное участие в патогенезе СГБ. Во всяком случае, СГБ редко встречается после гастроэнтеритов, вызванных другими бактериальными агентами, например, такими как Salmonella.

Интересно что, цитомегаловирус проявляется в виде респираторной инфекции и обычно отмечается у молодых женщин, у которых в клинической картине преобладают чувствительные нарушения наряду с поражением черепных нервов и дыхательной мускулатуры, а нейрофизиологическая картина характеризуется преимущественно признаками демиелинизирующего процесса. Таким образом, цитомегаловирус инициирует развитие иного варианта СГБ в отличие от С. jejuni. Возможным объяснением для развития СГБ после цитомегаловирусной инфекции может быть появлен ие ау тоиммунного ответа к белкам вируса, которые также реагируют с невральными протеинами.

Основной целью иммунных атак при наиболее распространенной форме СГБ — острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией ОВДП являются шванновские клетки (леммоциты) и миелин. В развитии патологических изменений в нервах принимают участие как клеточные, так и гуморальные механизмы. При ОВДП под действием тех или иных патогенов происходит активация антиген-специфичных Ти В-клеток. Начинается развитие местных клеточных воспалительных реакций: инфильтрация нервов лимфоцитами и накопление активированных компонентов комплемента вдоль наружной поверхности мембраны шванновских клеток. Появляются циркулирующие антиганглиозидные или антигликолипидные антитела; происходит дальнейшая активация комплемента и отложение мембранолитического атакующего комплекса на миелиновой оболочке периферических нервов, прежде всего в области насечек Шмидта-Лантермана и паранодального миелина. Начинается и бурно на растает инвазия миелиновой оболочки нервов сенсибилизи рованными макрофагами, которые наряду с усилением фаго цитарной активности продуцируют цитокины и высвобождают токсические медиаторы, такие как оксид азота, металл опротеазы и провоспалительные цитокины, ведущие к сегментарной демиелинизации (деструкции) и аксональным повреждениям. Клинически это проявляется развитием вялых парезов и параличей, а электрофизиологически — снижением скорости проведения возбуждения импульсов по нервам, удлинением дистальной латенции и F-волны, формированием блока проведения.

Далее процесс при ОВДП может развиваться по нескольким направлениям: а) свертывание патологической активности и переход к ремиелинизации с последующим быстрым и, как правило, полным восстановлением; б) углубление деструктивных изменений и вовлечение в процесс аксона (т. н. вторичная аксональная дегенерация вследствие выраженного воспаления, отека и набухания нервов) с дальнейшим длительным и часто неполным восстановлением; в) продолжение генерирования антител и других компонентов аутоиммунного ответа и переход заболевания из острого в хроническое.

Механизмы развития острой моторной аксональной нейропатии (ОМАН), острой моторно-сенсорной аксональной нейропатии (ОМСАН) и синдрома Фишера изучены намного меньше, что связано с относительно низкой их встречаемостью и меньшим периодом времени, прошедшим с момента выделения в самостоятельные формы внутри основного заболевания. Однако общие каскадные аутоиммунные реакции, описанные при ОВДП, примерно так же развиваются при ОМАН и ОМСАН, где, однако, основной целью иммунных атак является уже не миелин, а аксон, точнее аксолемма. Предполагается, что на последних этапах патологического процесса макрофаги внедряются под миелин вдоль периаксональных пространств, отделяя аксон от прилегающих шванновских клеток и компактного миелина. Аксолемма, контактируя с вторгшимися макрофагами, разрушается, и аксоны начинают дегенерировать.

Формирование патологического комплекса антиген-антитело на аксолемме в области перехватов Ранвье может первоначально быть обратимым процессом и не вызывать серьезного повреждения, что и является одним из объяснений достаточно быстрого восстановления в ряде случаев ОМАН (см. также главу VIII). Тяжесть аксональной деструкции определяется степенью выраженности иммунного ответа и широко варьирует. Последующая активация комплемента ведет к появлению структурных изменений в аксонах и стимулирует макрофаги, которые, как уже говорилось, тяжело травмируют аксон. Это особенно четко видно при такой клинической форме СГБ, как ОМСАН.

Природа антител при СГБ и их роль в развитии заболевания являются предметом активных дискуссий. Выявлены специфические антиганглиозиды, ассоциированные с различными формами СГБ. Так, IgG антитела к GQlb наблюдаются у 96% больных с синдромом Фишера, IgG антитела к анти-GDla отмечаются в 60−80% случаев при ОМАН, IgG анти-GMj антитела найдены у больных всеми клиническими формами СГБ, но наиболее часто они встречаются у лиц с ОМСАН и ОМАН. Однако все еще неясно, будут ли антиганглиозидные антитела принимать непосредственное участие в развитии СГБ. Ряд исследований на экспериментальных моделях подтверждает, что анти-GM, могут непосредственно вызывать дисфункцию ионных калий-натриевых каналов. Возможно также, что антиганглиозидные антитела опосредованно действуют на эти каналы, активируя комплементный каскад в области перехватов Ранвье.

аутоиммунный воспалительный демиелинизирующий полиневропатия.

Подтипы и варианты синдрома Гийена-Барре.	Антитела IgG.
Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.	Нет.
Вариант с поражением лицевого нерва: фациальная диплегия и парестезия.	Нет.
Острая моторная аксональная нейропатия.	GM1, GD1a.
Более и менее распространенные формы:
Острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия.	GM1, GD1a.
Острая моторная нейропатия с блоком проводимости.	GM1, GD1a.
Фарингеально-цервикально-брахиальная слабость.	GT1a > GQ1b >> GD1a.