Предварительный диагноз и его обоснование

Исходя из жалоб больного на периодический кашель с небольшим количеством мокроты белого цвета, который усиливается в горизонтальном положении больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. Внезапное начало заболевания, повышение температуры до 38,5 характеризует острый воспалительный процесс. Жалобы на кашель с мокротой, одышку, повышение температуры тела характерны для пневмонии. Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука в подлопаточной области справа, указывают локализацию восполительного процесса. Так как выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, состояние можно расценить как легкой степени тяжести. Так как заболевание протекает с характерными клиническими симптомами, то течение его можно рассматривать как обычное. Одышка при выраженной физической нагрузке говорит о ДН0.

Исходя из жалоб больного: на малоинтенсивные периодические головная боли, в затылочной области, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, на одышку смешанного характера при физической и эмоциональной нагрузке на высоте АД до 170/100 мм.рт.ст, можно предположить, что в патологический процесс во влечена сердечно-сосудистая система. Исходя из анамнеза заболевания пациент болен 13 лет, процесс носит хронический характер. В анамнезе жизни выявлен фактор риска для развития сердечно сосудистого заболевания: наследственная предрасположенность (мама больна гипертонической болезнью), ожирения 1 степени (ИМТ=33.1).

На основании всего выше перечисленного, можно предположить, что у больного гипертоническая болезнь. Учитывая, что у больного при объективном обследовании выявлено поражение органов мишеней, а именно смещение границы относительной тупости сердца в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, можно предположить II стадия гипертонической болезни.

Исходя из того, что у пациента самое высокое артериальное давление было 170/100 мм. рт. ст., означает наличие 2 степени гипертонической болезни.

На основании того, что имеется семейный анамнез сердечно — сосудистых заболеваний (фактор риска ГБ), гипертрофия левого желудочка можно предположить, что у больного очень высокий риск развития сердечно — сосудистых осложнений.

Так как больной предъявляет жалобы на одышку смешенного характера, чрезмерную утомляемость.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, можно поставить предварительный диагноз:

Внебольничная пневмония в нижней доле справа. Обычное течение. Легкой степени тяжести. ДН 0.

Диагноз сопутствующего заболевания:

На основании того, что имеется семейный анамнез сердечно — сосудистых заболеваний (фактор риска ГБ), гипертрофия левого желудочка можно предположить, что у больного очень высокий риск развития сердечно — сосудистых осложнений.