Симптомы. 
Врожденная гемолитическая анемия

Течение гемолитической желтухи волнообразно. Ее симптомы то ослабевают, то резко усиливаются. Иногда ухудшения бывают связаны с той или иной инфекцией. Первые проявления гемолитической желтухи также могут быть связаны с интеркуррентным заболеванием. Особое влияние могут иметь инфекции, связанные с раздражением ретикуло-эндотелиального аппарата и протекающие с увеличением селезенки, например малярия. Заболевание может проявиться и в раннем детстве. В периоды обострения больные умеренно лихорадят. Появляется желтушность. Однако она мало беспокоит больного. По выражению Шоффара, они «более желтушны, чем больны». Желчь густа, насыщена пигментами. Испражнения интенсивно окрашены. Моча темна, богата уробилином.

В испражнениях количество стеркобилина превышает норму иногда в 25 раз (3000 мг в сутки вместо нормальных 60−120 мг по Тервену). Сыворотка крови насыщенно желта, дает непрямую реакцию ван ден Берга, количество билирубина в ней увеличено: 2−3 мг%, иногда до 6 мг% и больше. Кожного зуда, как правило, не бывает. Наступающий в редких случаях после криза зуд объясняется осложнением гемолитической желтухи обтурационной желтухой на почве присоединившейся желчнокаменной болезни.

В периоды усиления гемолиза, а вместе с тем и желтухи печень увеличивается и становится чувствительной, но остается мягкой. Одновременно иногда наблюдаются приступы болей, сходные с желчной коликой, зависящие от усиленного поступления в желчные ходы и желчный пузырь богатой пигментом и поэтому очень густой желчи. Возможны и приступы истинной желчнокаменной болезни на почве образования пигментных камней. Шоффар находил в этих камнях до 52% билирубина.

В клинике Мэйо в 68% случаев гемолитической желтухи отмечены симптомы, характерные для желчнокаменной болезни. Нередки показания к холецистэктомии. Встречаются случаи, при которых удаление желчного пузыря было произведено до постановки диагноза гемолитической желтухи. Часто наблюдаются сращения желчного пузыря с окружающими органами. Селезенка в большинстве случаев увеличена и прощупывается, выступая на несколько пальцев из-под края ребер. На ощупь она плотна, часто чувствительна. Она может доходить до подвздошной кости, заходить за среднюю линию. В отдельных случаях она не пальпируется. Необходимо пользоваться не только ощупыванием, но и перкуссией. Чем более увеличена селезенка, тем тяжелее протекает заболевание.

Во время обострений гемолитического процесса она заметно увеличивается, становится более чувствительной. Увеличение селезенки объясняется тем, что в разрушении эритроцитов, происходящем в ретикуло-эндотелиальной системе, особенно большое участие принимает именно селезенка. Лимфатические узлы не увеличены. Плоские кости (грудина) обычно болезненны при давлении и постукивании. Чрезвычайно интересны изменения скелета у больных гемолитической болезнью. Они особенно подробно и систематически изучены Генсленом. Наиболее часто встречается при этом заболевании так называемый «башенный» череп, седлообразный нос, широко расставленные глаза. Нередко имеется высокое небо. Часто отмечают неправильный рост зубов. Генслен обращал внимание на своеобразное строение костей черепной коробки и свода черепа, на расширение пространств между костными перекладинами. Он связывал это с резко выраженной гиперплазией костного мозга, повышенной его активностью в отношении эритропоэза.

Примерно в половине случаев наблюдаются подобные изменения черепа. Они бывают выражены, если заболевание проявилось в детском возрасте. Кости фаланг пальцев рук иногда короткие — брадидактилия. Нередки стойкие, плохо поддающиеся лечению язвы голени. Патогенез их появления не выяснен. После операции удаления селезенки эти язвы исчезают. Они не связаны с узловатыми расширениями вен. Со стороны других органов имеются только явления, наблюдающиеся при всяком малокровии. Желудочная секреция не понижена. Иногда отмечается повышенная кислотность. В случаях, когда заболевание проявилось в детстве, отмечается отставание в развитии. Может отставать рост, больные инфантильны. У девушек запаздывает появление менструаций. Они могут, начавшись, протекать неправильно.

Со стороны крови имеется уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина. Число эритроцитов может упасть до 2−1 млн. в 1 мм³, количество гемоглобина — до 30−15%. Такие низкие цифры гемоглобина и эритроцитов наблюдаются во время так называемых гемолитических кризов. Цветной показатель очень близок к единице. Вскоре после криза число эритроцитов нарастает быстрее количества гемоглобина и соответственно этому цветной показатель становится низким. При явлениях истощения костного мозга цветной показатель ниже единицы, обычно же вне криза он несколько выше единицы (гиперхромная анемия). Следует подчеркнуть, что малокровие, по крайней мере в известные периоды болезни, не является обязательным для конституциональной гемолитической анемии. Костный мозг при достаточной активности может покрывать расход эритроцитов, вызываемый усиленным гемолизом. Наблюдаются случаи с длительным нормальным количеством эритроцитов и гемоглобина. Описываются даже случаи с полицитемическим составом крови — 6 млн. и больше эритроцитов в 1 мм³. Эти наблюдения вполне оправдывают предложенное Дебрэ название заболевания — morbus haemolyticus — гемолитическая болезнь. Это название подчеркивает существо болезни, а не тот или иной симптом (анемия, желтуха).

Хорошая сравнительно регенерация эритроцитов в костном мозгу объясняется, по всей вероятности, тем, что при разрушении эритроцитов в организме эритробластическая ткань широко использует продукты распада эритроцитов, специально гемоглобина, для выработки нового гемоглобина и новых эритроцитов. Характерна микроскопическая картина мазка крови. Бросается в глаза малый размер эритроцитов. При гемолитической болезни диаметр эритроцитов уменьшается. Особый характер им придает отсутствие центрального побледнения, характерного для нормального эритроцита. Несмотря на малые линейные размеры, объем каждого эритроцита увеличен. Встречаются в периферической крови эритробласты.

Количество эритроцитов с суправитальной зернистостью чрезвычайно велико и вместо 0,3−0,8% в нормальной крови достигает громадной величины — 20−30- 50% и даже 90%. Ни при каком другом заболевании не наблюдается такого ретикулоцитоза. Как и остальные признаки заболевания, ретикулоцитоз волнообразно меняется в своей интенсивности. Стойкость эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлористого натрия понижена. Вместо нормальной минимальной стойкости 0,42−0,46 она достигает 0,60−0,70, т. е. уже в 0,7% растворе NaCl часть эритроцитов теряет свой гемоглобин. Понижена также и максимальная резистентность; она достигает 0,40−0,44 вместо нормальных 0,30−0,32, т. е. уже в 0,4% растворе все эритроциты подвергаются гемолизу. Число лейкоцитов нормально или несколько увеличено главным образом за счет нейтрофилов. Много моноцитов, до 10% и выше.

В увеличении их числа нельзя не видеть выражения усиленной деятельности ретикулоэндотелия. Число кровяных пластинок нормально или несколько увеличено. Следует отметить, что среди них преобладают молодые формы. Территория активного костного мозга увеличена. При пункции грудины он легко насасывается, имеет темно-красный цвет. Пункция костного мозга показывает наличие усиленного эритропоэза с большим количеством эритробластов разного возраста. Много эритробластов с базофильной протоплазмой, многие в состоянии кариокинеза. Часто число эритробластов больше числа клеток — родоначальниц лейкоцитов. Количество полихроматофильных и оксифильных эритробластов значительно увеличено. Из 15 больных, наблюдавшихся М. И. Аринкиным, у 10 оно достигало 30−45% (вместо 12−14% нормы) и только у 3 процент соответствовал нормальным цифрам. Повышен процент проэритробластов.

По данным М. И. Аринкина, он был увеличен у 14 больных из 15 (достигая 15% вместо 1,2%). Таким образом, количество эритробластов увеличено и имеется значительный «сдвиг влево», значительное преобладание числа более молодых клеток. Увеличено количество митозов. Важно наблюдение М. И. Аринкина, что процент ретикулоцитов в пунктате бывает меньше, чем в периферической крови. Это подтверждено и другими исследователями. Указывается, что подобное явление встречается только при этом заболевании. Во всяком случае, количество ретикулоцитов и в костном мозгу чрезвычайно велико, достигая 25−40%. Среди них имеются как молодые клетки — ретикулоциты, так и более старые с одним-двумя зернышками в протоплазме эритроцита. Несколько увеличено в костном мозгу количество ретикуло-эндотелиальных клеток.

Наблюдается эритрофагоцитоз клетками ретикулоэндотелия и мегакариоцитами. Встречается зеленый пигмент, фагоцитированный и свободный (дериват гемоглобина). Моча, как правило, содержит большое число уратов. Часто в осадке имеются кристаллы мочевой кислоты. Благодаря этому моча часто имеет характерный желтовато-бурый цвет. После спленэктомии выделение уратов значительно сокращается. Большое количество мочевой кислоты в моче связывают с усиленным разрушением клеток крови. Отдельные клинические формы.

Заболевание может протекать скрыто, почти бессимптомно. Генслен в 10% наблюдавшихся им случаев гемолитической болезни отметил отсутствие пониженной стойкости эритроцитов, в 35% - отсутствие анемии, в 30% - отсутствие спленомегалии. В 40% не было выраженной желтухи. В обычной клинической практике чаще наблюдаются случаи со всеми характерными чертами. Наряду с этим описываются случаи, когда имеется налицо или по крайней мере резко, выделяется то тот, то другой симптом («моносимптомные» случаи). Иногда преобладают явления малокровия без резкой и постоянной желтухи (вследствие недостаточной регенераторной способности эритробластической ткани), в других случаях преобладает увеличение селезенки без выраженной желтухи и малокровия (здесь можно предположить усиленный гемолиз в прошлом и спленомегалию вследствие реактивной гиперплазии ткани селезенки).

Наконец, наблюдаются случаи с преобладанием желтухи (в результате недостаточности в данном случае выделительной способности печеночного эпителия в отношении билирубина). Подробное обследование членов семей лиц, страдающих гемолитической болезнью, давало возможность установить, что у отдельных членов этих семей имеются только характерные изменения эритроцитов (микросфероцитоз без других объективных и субъективных признаков заболевания). Течение.

Течение болезни продолжительно. Болезнь хроническая, в принципе неизлечимая. Наступает то ухудшение общего состояния, то более или менее продолжительные ремиссии (несколько месяцев и даже лет). Гемолитическая болезнь протекает волнообразно. Без лечения она может привести к истощению костного мозга с его аплазией (вторичная апластическая анемия). Интересно наблюдение, что тяжесть течения болезни в данной семье нарастает из поколения в поколение. Нередко развивается уплотнение печени, ее увеличение и присоединяются признаки нарушения ее функции (усиленная уробилинурия), возникаетхронический гепатит, иногдацирроз печени. Волнообразность течения гемолитической болезни проявляется и в так называемых кризах. Они состоят в резком, остром усилении всех основных признаков гемолитической болезни: остро нарастает желтуха, резко увеличивается селезенка. Это может сопровождаться появлением боли в левом подреберье.

Увеличивается ретикулоцитоз, еще более резко возрастает количество эритробластов в костном мозгу. Различные влияния, например душевные переживания, могут вызвать подобные обострения. Кризы обычно связывают и с заболеванием той или иной острой инфекционной формой. Так, описывают случай, когда у трех членов одной и той же семьи возник криз при одновременном заболевании их гриппом. В. В. Свирчевская наблюдала усиление гемолитического процесса во время беременности (у одной больной) и через некоторое время после родов (у 2 больных). Некоторые из ее больных указывали на усиление желтухи в предменструальном периоде. Если, с одной стороны, периоды обострения болезни могут быть вызваны различными ослабляющими моментами, то, с другой — больные гемолитической болезнью легче заболевают различными инфекционными болезнями.