Оценка функционирования щитовидной железы во время беременности

На фоне беременности происходит изменение функционирования щитовидной железы. Врач должен помнить, что:

• 1. Необходимо определять уровни ТТГ высокочувствительным методом, свободного Т₄ и антител к тиреоидной пероксидазе .
• 2. Учитывать нормальное снижение ТТГ в первой половине беременности, нормальное повышение Т₄. Поскольку самые низкие цифры ТТГ наблюдаются на пике бета-ХГ в 10−12 недель, определять гормоны щитовидной железы следует раньше 10 недель. От тиреотоксикоза физиологическое снижение ТТГ отличается нормальным уровнем и динамикой гормональных анализов, направленной на их нормализацию.
• 3. Учитывать постепенное выравнивание уровней ТТГ, приводящее в конце беременности к нормальным цифрам ТТГ и низким значениям Т₄, иногда даже ниже нормы. Как гипотиреоз эта ситуация не рассматривается и лечения не требует.
• 5. У пациенток, принимающих L-тироксин, перед забором крови на определение свободного Т₄ принимать препарат не следует. При определении только ТТГ прием препарата до забора крови не мешает.
• 6. УЗИ-критериев аутоиммунного тиреоидита недостаточно для постановки диагноза и назначения лечения. УЗИ при беременности нужно для мониторинга узловых образований и изменения объема щитовидной железы на фоне лечения.
• 7. Пункционная биопсия при беременности не противопоказана. Проводится при узловых образованиях более 1 см.

Вся территория России находится в зоне йодного дефицита разной степени выраженности. Показатели умственного развития (IQ) в популяции, живущей в регионе йодного дефицита, на 10−15% ниже таковых в зонах без дефицита йода. Основная причина — влияние дефицита йода на развитие нервной системы в ранние сроки беременности и в перинатальном периоде. Во время беременности потребность в йоде возрастает, и нормальная перестройка функции щитовидной железы для обеспечения двух организмов гормонами возможна только в условиях нормального снабжения йодом во время и до беременности.

При беременности потребность в L-тироксине повышена, и его дозу, если он был назначен до беременности, надо повышать. Вне беременности заместительная доза L-тироксина = 1,6−1,8 мкг/кг/сутки, при компенсированном гипотиреозе с наступления беременности доза повышается на 50 мкг/сутки. Если гипотиреоз выявлен впервые при беременности и L-тироксин до сих пор не принимался, сразу назначается его полная заместительная доза = 2,3 мкг/кг/сут, без постепенного увеличения. Контроль ТТГ и свободного Т₄ надо проводить каждые 8−10 недель, критерии компенсированности гипотиреоза при беременности — уровень ТТГ менее 2,0 мЕд/л и уровень свободного Т₄ ближе к верхней границе нормы. Необходимо понимать, что если исходный уровень ТТГ был очень высок, он может не успеть быстро нормализоваться — не из-за недостаточности дозы тироксина, а из-за определенной скорости снижения. После родов, доза L-тироксина возвращается к обычной вне беременности = 1,6−1,8 мкг/кг/сутки. L-тироксин принимают за полчаса до еды, если нет утренней рвоты, лучше — утром. Не следует принимать в то же время препараты кальция.

Для физиологического всасывания тироксина в желудке требуется нормальное состояние кислотообразующей функции желудка.

Физиологическое снижение уровня свободного Т₄ связано со значительным увеличением тироксинсвязывающей активности плазмы к концу беременности. Для оценки функционального состояния щитовидной железы во время беременности, кроме гормонального исследования, могут быть использованы УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия. Проведение сцинтиграфии и использование радиоизотопных препаратов во время беременности запрещено. УЗИ позволяет точно определить объём щитовидной железы (в норме у женщин он менее 18 мл) и отслеживать его динамику на фоне проводимой терапии. Кроме того, УЗИ позволяет точно определить размер узловых образований и оценить эхоструктуру щитовидной железы. В норме на фоне беременности происходит постепенное увеличение объёма щитовидной железы, связанное с её гиперстимуляцией. При отсутствии патологии во время беременности объём щитовидной железы увеличивается, но редко превышает 18 мл, а в течение года после родов возвращается к исходным значениям. Проведение пункционной биопсии показано для дифференциальной диагностики узлового зоба при обнаружении в щитовидной железе пальпируемых или превышающих 1 см в диаметре узловых образований. Оптимальным сроком проведения данной процедуры является 2-ой триместр беременности.