Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Беременность 36 недель. Гестоз легкой степени, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Незрелая шейка матки Обоснование:

Признаки беременности:

Сомнительные (субъективные данные) На ранних сроках по данным анамнеза:

• — тошнота, рвота, особенно по утрам;
• — нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение;
• — напряжение молочных желез;

По данным осмотра:

• — появление полос беременности на коже живота, молочных желез, бедер;
• — увеличение объёма живота;

Вероятные.

• — задержка менструаций (последняя менструация 21 марта)
• — появление молозива при надавливании на соски;
• — увеличение матки;

Достоверные.

• — наличие сердечных сокращений плода выслушиваемых с помощью акушерского стетоскопа.
• — наружные приёмы акушерского обследования (пальпация крупных и мелких частей плода, определение его движений);
• — на основании УЗИ скринингов.
• — проведение инсеминации.

Таким образом, наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности — наличием отчётливого сердцебиения плода, выслушиваемого в точке, соответствующей положению, предлежанию, виду и позиции плода, а так же определяемыми при пальпации частями плода. Кроме этого наличие беременности дополнительно подтверждается вероятными признаками беременности — прекращением менструаций, появлением молозива из молочных ходов при надавливании на молочные железы, ощущением беременной шевеления плода. Из предположительных признаков беременности отмечается вскоре после окончания последней менструации изменения со стороны нервной системы — небольшая сонливость и некоторая неустойчивость настроения, тошнота, рвота, особенно по утрам, напряжение молочных желез. Данный комплекс признаков позволяет считать достоверным наличие беременности.

Срок беременности:

По последней менструации: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней (дата родов);

Последняя менструация — 21 марта 2013 года Срок родов — 28 декабря 2013 года Дата начала курации — 02.12. 2013 года (36недель) По первой явке в женскую консультацию (срок беременности устанавливается на основании величины матки) Первая явка в ЖК: на 3 недель Дата начала курации — 02.12. 2013 года (36 недель) По первому шевелению плода: у первородящих в 20 недель беременности, у повторнородящих в 18 недель беременности;

Дата первого шевеления плода — 17 июня.

Дата начала курации — 02.12.13 г. (36 недель) На основании данных наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому можно определить, что плод имеет продольное положение, так как продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; находится в головном предлежании, так как головка ориентирована ко входу в малый таз; первой позиции, спинка плода обращена к левой стороне матки; передний вид, так как спинка плода обращена к передней стенки матки.

По данным специального акушерского исследования ОЖ = 109, что превышает норму 100 см и может свидетельствовать о наличии крупного плода. В пользу этого свидетельствуют также данные УЗИ и расчет предполагаемой массы плода по методам: Жордания (4142 гр.), Ланковица (3980 гр.), Бубличенко (4020 гр.), Джонсона (4185 гр.), Якубова (3675 гр.). Необходимо подтвердить диагноз методом ультразвуковой фетометрии, с установлением размеров головки, окружности живота, бедренной и плечевой костей.

Степень «зрелости» шейки матки На основании шкалы «зрелости» шейки матки получены следующие данные:

Положение шейки кзади (0 балла) Плотная (0 балла) Влагалищная часть шейки матки — 3 см (0 балла) Зев шейки матки закрыт.(0 балл) Расположение предлежащей части плода — слегка прижата ко входу в малый таз (1 балл) В итоге получаем 1 балл.

Градация баллов: 0−4 баллов незрелая.

• 5−7 баллов дозревающая
• 8−10 баллов зрелая

Следовательно — незрелая шейка матки Т. е. на основании выше перечисленного ставим клинический диагноз: Беременность 36 недель. Гестоз легкой степени, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Незрелая шейка матки.