Окончательный диагноз. 
Сахарный диабет первого типа средней степени тяжести

• а) основное заболевание — Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести;
• б) сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 4;
• в) осложнение основного и сопутствующих заболеваний — декомпенсация сахарного диабета, диабетическая полинейропатия, ретинопатия обоих глаз.

Общие сведения о больной

• 1. Возраст (год рождения) — 35 лет (30.12.1972);
• 2. Пол — женский;
• 3. Образование — среднее специальное;
• 4. Место работы — нет, инвалид II группы;
• 5. Дата поступления в клинику — 21.02.2008, в 12 ч. 10 мин.

Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы и активный расспрос больной

Жалобы на день курации:

На момент курации больная предъявляет жалобы на общую слабость, онемение, зябкость пальцев стоп, тянущие боли в икроножных мышцах по ночам, снижение остроты зрения на оба глаза.

Жалобы на день госпитализации:

Больная предъявляла жалобы на периодические боли в сердце, в прекардиальной области, давящего характера, возникающие преимущественно в состоянии покоя без иррадиации, проходящие самостоятельно, также на одышку смешанного характера, возникающая при ходьбе, подъеме по лестнице, онемение, зябкость стоп, тошноту.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1990 года (с 17 лет), когда начались жажда, сухость во рту, частое мочеиспускание, слабость, снижение трудоспособности, резко похудела до 40 кг (до этого весила около 54 кг). По поводу изменения своего самочувствия обращалась в поликлинику по месту жительства, где был диагносцирован сахарный диабет I тип. Был назначен препарат в таблетках «Диабетон». Много раз проходила курс лечения в эндокринном отделении ККБ. В настоящий момент вес стабильный (58 кг). С 2000 года, со слов больной, появились боли в ногах, чувство онемения, зябкости, стало ухудшаться зрение.

На основании жалоб: головная боль, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках и которая проходила сама через несколько часов в 2002 году больной был поставлен диагноз артериальная гипертензия стадия II, степень 2, риск 4. Максимальное давление, которое отмечал пациентка, было 175/100 мм.рт.ст. По поводу головных болей принимала баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. В дальнейшем был назначен Каптоприл. Сейчас давление держится на уровне 140/80 мм.рт.ст. С 18 лет отмечает периодическое учащение ЧСС до 100 ударов в минуту.

С 2007 года появились боли в сердце, давящего характера, возникающие преимущественно в состоянии покоя без иррадиации, проходящие самостоятельно. С сентября 2007 года (после травмы стопы) отмечает увеличение сахара до 20 ммоль/л. Принимает инсулин продолжительного действия (12 ЕД + 12 ЕД), инсулин короткого действия (4 ЕД + 6 ЕД + 8 ЕД). Гипогликемические состояния редко. Глюкометром начала пользоваться с 2007 года, глюкозу в крови измеряет 2 раза в день. Диету, со слов, соблюдает, проходила школу больных сахарном диабетом в 2006 году. В настоящий момент поступила для обследования и коррекции лечения.

История жизни больной (Anamnesis vitae)

Родилась в селе Посад Кишертского района Пермского края. В росте и развитии от сверстников не отставала. Образование среднее специальное. Материально-бытовые условия — удовлетворительные. Замужем. Тяжёлых травм не отмечает. Вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, ангина (произведена тонзилэктомия).

Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: месячные с 14 лет, цикл установился сразу, безболезненные, необильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. Беременность была одна, закончилась выкидышем, аборты отрицает.

Эпиданамнез: туберкулез, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает.

Аллергоанамнез: отмечает аллергию на антибиотик (на какой именно сказать затрудняется). Гемотрансфузий не было.