Фармакологическая коррекция кровопотери

Вне зависимости от этиологии главной причиной общей летальности при ВК остается массивная кровопотеря. Как можно более ранняя фармакологическая коррекция кровопотери позволяет не допустить углубления тканевой гипоксии и гемостатических нарушений и является ключом к предупреждению неблагоприятных исходов ВК.

Как уже говорилось, при ВК тахикардия, артериальная гипотензия и постуральное падение АД указывают на низкий внутрисосудистый объем циркулирующей крови (ОЦК). На догоспитальном этапе его восстановление при отсутствии симптомов острой ишемии внутренних органов целесообразно начинать с инфузии физиологического раствора (NaCl 0,9%). Пациентам с задержкой натрия в организме (на фоне асцита или периферических отеков) следует немедленно начать введение 5%-ного раствора декстрозы. При отсутствии эффекта от инфузии кристаллоидных растворов следует в течение часа ввести 500 мл — 1 л коллоидного раствора, после чего медленно продолжать инфузию солевых растворов вплоть до получения препаратов крови. Во время инфузии растворов необходимо следить за диурезом и катетеризировать мочевой пузырь при появлении олигурии. Своевременное восстановление ОЦК позволяет добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч. С другой стороны, энергичная перфузионная терапия не должна приводить к перегрузке объемом (ее признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких, периферические отеки). В некоторых случаях слишком быстрое введение растворов может вызвать отек легких до того, как будет восстановлен весь потерянный объем крови.

При развитии у больного гипотонии или геморрагического шока помощь оказывают в соответствии с общереанимационными принципами терапии шока. Пациенты, находящиеся в геморрагическом шоке или перенесшие его на догоспитальном этапе, в большинстве случаев после госпитализации нуждаются и в гемотрансфузии. Гемотрансфузия показана при продолжающемся кровотечении, а также при снижении гематокрита менее 30%. Поскольку основной целью переливания крови или эритроцитарной массы является нормализация оксигенации тканей, гемотрансфузию продолжают до момента достижения 30% гематокрита, который и поддерживают на этом уровне. Необходимо помнить, что при продолжающемся кровотечении введение препаратов цельной крови более целесообразно, поскольку это позволяет предотвратить развитие вторичных нарушений гемостаза. После трансфузии нескольких единиц цитратсодержащей крови у больного может уменьшиться уровень кальция сыворотки. Поэтому после переливания каждых 3−4 единиц необходимо введение 10 мл (4,5 мэкв) раствора кальция глюконата. При необходимости следует вводить магний и фосфаты (их уровень низок у лиц, злоупотребляющих алкоголем).

Неспецифическая коррекция коагулопатии также относится к числу мероприятий, проведение которых возможно только в стационаре:

больным с тромбоцитопенией менее 50 000 в мм3 показано вливание тромбоцитарной массы (6−12 единиц);

у пациентов, перманентно принимающих антикоагулянты, следует оценить необходимость продолжения их приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтной терапии (например, после протезирования митрального клапана), коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами викасола (внутривенно 0,5−1 мг). В случае отмены плановой терапии антикоагулянтами больному показано вливание 2−4 ед. свежезамороженной плазмы и 5−10 мг викасола внутривенно.

В целом меры по восполнению кровопотери, стабилизации витальных функций и коррекции коагулопатии больного при ВК носят общереанимационный «патогенетический» характер, мало зависят от источника кровотечения и практически не влияют на объем кровопотери. Проведение этиологически направленного консервативного лечения оказывается возможным только после выявления источника ВК при экстренной эндоскопии [1,21,22].