Симптомы. 
Диссеминированный туберкулез легких

Различные клинические формы диссеминированного туберкулеза легких имеют свои специфические особенности течения. Примерно у трети больных поражение легких является случайно находкой и обнаруживается при прохождении массовой флюорографии. Остальные пациенты целенаправленно обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

Острый туберкулёз

Отличается внезапным началом наподобие острого инфекционного процесса или воспаления лёгких. Для него характерны:

• • Температура: субфебрильная с последующим повышением до 39−40 °С;
• • интоксикация: общее недомогание, бессонница, потеря аппетита, разбитость и учащённое сердцебиение;
• • диспепсические расстройства: тошнота, рвота;
• • кашель: сначала сухой кашель с незначительным выделением слизистой мокроты, затем становится продуктивным с обильным отхождением мокроты слизисто-гнойного характера с прожилками крови;
• • кожные проявления: посинение губ, кончиков носа и пальцев, желтушность кожи и склер.

Рентгенологическая картина. При милиарном туберкулезе рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани.

На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1—2 мм в диаметре, симметрично расположенные в верхних и средних отделах легких или, чаще, по всем легочным полям.

Интенсивность очагов малая или средняя, они не сливаются между собой и расположены симметрично, гуще в средних и нижних отделах легких. Этот феномен объясняется неодинаковой в различных отделах легких суммацией теней на рентгенограмме.

Сосудистый рисунок плохо виден. Корни легких при диссеминированном туберкулезе могут быть расширены, неструктурны и «обрублены», так как не видны сосуды, отходящие от них.

Характерная рентгенологическая картина может появиться не одновременно с клиническими проявлениями, а через 1—2 нед, что связано с разрешающими возможностями рентгенографии. В связи с этим рекомендуется повторное рентгенологическое исследование через 2 нед в случае неясного диагноза.

В этих случаях КТ высокого разрешения дает возможность установить факт наличия диссеминации на более ранних этапах болезни, когда выраженные изменения на обзорной рентгенограмме еще отсутствуют.

При крупноочаговых процессах в легких определяют лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5—10 мм. В таких случаях трудно различить сетчатый рисунок воспалительных изменений интерстициальной основы легкого.

Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют «снежная буря», так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега. При расплавлении казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины.

Подострый туберкулёз

Отличается разнообразием симптомов. У одной группы больных его начало напоминает инфекционный процесс, у другой — затянувшийся бронхит или ОРВИ, у третьей первичным признаком заражения служит кровохарканье.

Среди симптомов болезни можно выделить:

• • Температуру: чаще всего субфебрильного характера (до 38 єС), повышается в вечерние и ночные часы или после физической нагрузки;
• • интоксикацию: выражена незначительно, отмечаются слабость и повышенная утомляемость;
• • кашель: больных беспокоит мокрый кашель со слизистыми выделениями, при обострении заболевания в биологической жидкости обнаруживаются прожилки крови и гной.

Рентгенологическая картина. Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражением верхних отделов.

Очаги неодинаковы по размерам — от мелких до крупных неправильной округлой формы, располагаются отдельно или конгломератами; могут быть полиморфными за счет различной давности образования. Более характерно цепочкообразное расположение очагов, что связано с продольной проекцией мелких кровеносных сосудов.

Очаги округлой формы, разной интенсивности, их контуры могут быть четкими или размытыми. Они могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах.

Полости могут иметь вид «штампованных каверн», четко отделенных от окружающей ткани, с тонкими стенками. Каверны могут быть одиночные и множественные. Часто встречается симметричное краевое расположение штампованных каверн — так называемые очковые каверны. При расплавлении казеозно-некротических участков образуются пневмониогенные полости распада.

Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть «смазан» очаговыми тенями. Обычно имеются различные плевральные реакции за счет перенесенных ранее рецидивирующих плевритов.

Хронический туберкулёз

Он является следствием либо поздней диагностики патологии, либо неадекватной медикаментозной терапии. Заболевание отличается волнообразным течением с чередованием периодов ремиссии и рецидивов.

Вне обострения пациенты предъявляют следующие жалобы:

• • Кашель: продуктивный со слизисто-гнойной мокротой;
• • интоксикация: одышка, слабость и утомляемость;
• • температура: периодический субфебрилитет.

При рецидиве все клинические проявления болезни усиливаются, появляется кровохарканье.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием большого количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка. На любом этапе болезни могут образовываться каверны в одном или обоих легких.

Симметричность патологических теней выражена значительно меньше, чем при других вариантах диссеминированного туберкулеза.

Характерны уменьшение верхних отделов легких за счет выраженного фиброза, цирроза или наличия полостных образований на верхушках легких, часто асимметричных; в нижних отделах легких — признаки эмфиземы. Легочной рисунок обеднен и деформирован по типу «ветвей плакучей ивы». Корни легких смещены вверх и деформированы, имеется смещение органов средостения. Изменяются форма и положение диафрагмы.