Хирургическое лечение и интервенционная радиология

Мета-анализы показывают снижение числа оперативных вмешательств до 6,5−7,5% [31], что подтверждается национальными статистическими данными [3], однако эпидемиологические исследования показывают ежегодное увеличение числа экстренных хирургических операций с 5,2 до 7,0 на 100 тыс. жителей в период с 1987 по 1999 г. [68]. В связи с лучшим пониманием природы язвенной болезни значение хирургических вмешательств в ее лечении в последние два десятилетия значительно снизилось. В частности, в настоящее время консультация хирурга не считается обязательным компонентом обследования пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Целью экстренных оперативных вмешательств является не излечение болезни, а остановка кровотечения в тех случаях, когда эндоскопического вмешательства недостаточно или оно недоступно. Роль раннего планового оперативного вмешательства все еще окончательно не определена, равно как и оптимальная хирургическая методика у пациентов с острым процессом [69,70]. Недавно проведенный анализ, в котором сравнивали ваготомию с дренированием и ваготомию с резекцией желудка, не выявил достоверных различий [71]. Хирургическое вмешательство продолжает оставаться безопасным и эффективным методом лечения для отдельных групп пациентов с неконтролируемым кровотечением (т.е. тех, у кого не получается добиться стабилизации гемодинамики путем переливания кристаллоидов и продуктов крови), а также больных, которые могут не перенести рецидив или усиление кровотечения [72]. У большинства пациентов с признаками продолжающегося или повторного кровотечения вторая попытка эндоскопического вмешательства с целью достижения гемостаза в большинстве случаев оказывается эффективной, может реже сопровождаться осложнениями по сравнению с хирургическим вмешательством и является рекомендуемым методом лечения [3,73]. Исключением могут являться пациенты с язвами более 2 см в диаметре, а также те, у кого развивается гипотензия на фоне повторного кровотечения, так как в подобных случаях повышен риск того, что второе эндоскопическое вмешательство вновь окажется неэффективным [27,73].

Ангиография с чрезкатетерной эмболизацией является еще одним методом неоперативного лечения пациентов, у которых кровотечение не было остановлено или его очаг не был выявлен при эндоскопии. Для эмболизации кровоточащих сосудов применяют такие вещества, как Gelfoam, поливинил этанол, цианакриловые клеи и кольца [74]. Эффективность подобных вмешательств варьирует в пределах от 52 до 94%, а частота повторных кровотечений, требующих эмболизации, составляет около 10% [75]. В исследованиях без контрольной группы было показано, что эмболизация значительно снижает смертность пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ [74], хотя в некоторых случаях и сопровождается такими осложнениями, как кишечная ишемия, вторичный дуоденальный стеноз, а также инфаркты желудка, печени и селезенки [75]. В большинстве клиник радиологические вмешательства выполняют у пациентов, которым не помогли эндоскопические вмешательства, особенно тех из них, кто имеет высокий риск развития осложнений в результате оперативного вмешательства. Ретроспективный анализ не выявил существенных отличий между эмболизацией и хирургическими вмешательствами в отношении частоты повторных кровотечений (29,0 и 23,1% соответственно), необходимости в выполнении дополнительных оперативных вмешательств (16,1 и 30,8%) и смертности (25,8 и 20,5%), несмотря на старший возраст и более высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний в группе пациентов, которым выполняли эмболию [76]. Хотя радиологическое вмешательство в ряде случаев и не приводит к окончательному излечению, оно позволяет стабилизировать состояние пациента до того момента, когда можно будет провести другое лечение [74].

Обсуждение долгосрочного лечения пациентов с острым ЯК выходит за рамки настоящей статьи, тем не менее мы считаем необходимым упомянуть о крайней важности выявления и лечения H. pylori [77]. Кроме того, у отдельных пациентов важным является установление необходимости в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, а также дезагрегантов: если подобное лечение требуется, следует также назначать им гастропротективные препараты [78].

интервенционная радиология желудок язва кровотечение.