Лечение. 
Синусит в опыте врача общей практики

Основным принципом лечения синусита является раннее выявление и назначение этиотроптого, патогенетического и симптоматического лечения.

Этиотропная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов, влияющих на основные возбудители синусита, которыми являются Streptococcus pneumoniae (48%), Haemophilus influenzae (12%) и Moraxella catarrhalis. В ряде случаев при бактериологическом исследовании также выявляются Staphylococcus aureus Str. haemolythicus (typa A). В последние годы отмечается увеличение частоты случаев синуситов, вызванных микробными ассоциациями (более 12%). Появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae у больных острым синуситом. В условиях эмпирической антибактериальной терапии ориентировка на наиболее вероятные возбудители приобретает важнейшее значение при выборе первоначального антибактериального препарата. Не существует строгого соответствия этиологии бактериального синусита клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый синусит обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Таким образом, при выборе антибактериального препарата для лечения острого риносинусита необходимо прежде всего ориентироваться на пневмокок.

Современные рекомендации по лечению острого бактериального синусита включают назначение следующих групп антибактериальных препаратов:

• * b-лактамы — амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, сульбактам, пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор);
• * макролиды — кларитромицин или азитромицин;
• * фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.

Большинство современных антибактериальных препаратов выпускаются в различных лекарственных формах, что позволяет выбирать различные пути введения. Несомненно, что в амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать пероральному пути введения антибиотика. На сегодняшний день наиболее подходящими пероральными препаратами для эмпирической терапии, в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, т. к он наиболее активен в отношении пневмококков с низким и средним уровнем пенициллин-резистентности (при применении в высоких дозах), а также амоксициллин/клавуланат. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности при пероральном приеме (30−40% по сравнению с 90-процентной биодоступностью амоксициллина).

На сегодняшний день вирусная и грибковая теории хронического синусита не нашли достаточных лабораторных подтверждений. Но и роль бактерий в развитии хронического синусита пока остается не до конца ясной. Бесспорно, что хронический синусит, при котором отмечен рост бактериальной флоры, отличается менее благоприятным течением. При хроническом синусите вне обострения бактериальная флора обнаруживается примерно у 50% пациентов, даже с использованием молекулярных методов диагностики (ПЦР). Аэробные бактерии при хроническом синусите обнаруживаются в 15−25%, анаэробные бактерии — в 25−35%, ассоциации аэробных и анаэробных бактерии — в 45−55% случаев. В этой связи антибактериальную терапию хронического синусита желательно проводить под контролем данных бактериологического исследования, особенно у пациентов, у которых прежде отмечалась неэффективность антибактериальной терапии. В качестве антибактериальной терапии хронического синусита наиболее целесообразно использование защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) и респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Грибковый синусит, вызываемый грибами Aspergillus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, Candida, является особой формой хронического синусита и встречается значительно реже бактериального. Основными противогрибковыми препаратами являются флуконазол (дифлюкан) и амфотерицин В. Схема, дозировка данных препаратов определяется индивидуально, с учетом конкретной ситуации.

Патогенетическим лечением гнойного синусита является восстановление вентиляции и дренирования ОНП, разжижение скопившегося секрета и его удаление из полостей. Обеспечение хорошего дренажа пораженной ОНП — основное условие успешной терапии воспалительных процессов замкнутых полостей. В настоящее время существует большое количество инвазивных и неинвазивных методов, улучшающих отток слизисто-гнойного секрета из ОНП.

В нашей стране пункция верхнечелюстной пазухи остается одним из самых распространенных методов удаления гноя из верхнечелюстной пазухи. Этот метод, безусловно, является наиболее эффективным, однако страх больного в ряде случаев является препятствием для проведения пункции; во-вторых, эта процедура несмотря на обезболивание является неприятной и болезненной. Как любой инвазивный метод, пункция верхнечелюстной пазухи имеет ряд достаточно серьезных осложнений: подкожная эмфизема, «глазничная» пункция, повреждение элементов крылонебной ямки, воздушная эмболия, коллапс, анафилаксия, носовое кровотечение.

ЯМИК-катетеризация является эффективным методом лечения синусита, которая лишена опасности возникновения осложнений, характерных для пункции верхнечелюстной пазухи. Несмотря на это, она также является болезненной процедурой и не всегда хорошо переносится больными. На наш взгляд, ее выполнение нецелесообразно при изолированном поражении одной пазухи, поскольку при этом возможно инфицирование здоровых ОНП.

Комплекс симптоматических лечебных мероприятий при остром бактериальном синусите должен сопровождаться воздействием на все его клинические проявления, которые, в свою очередь, могут являться патогенетическими звеньями в развитии синусита (отек, нарушение секреторных и цилиарных механизмов и др.). Это прежде всего применение с самых начальных этапов заболевания топических деконгестантов (ксилометазолин, оксиметазолин), препятствующих нарушению вентиляции синусов.

Муколитики (группы карбоцистеина или ацетилцистеина) помогут нормализовать секрецию слизи, ее физико-химические свойства, тем самым наладить эвакуаторную функцию слизистой оболочки полости носа и ОНП. Предпочтительно использовать препараты системного действия, так как местные препараты практически не проникают в полость ОНП.

Применение местных антисептических средств и ирригационной терапии прежде всего показано при остром и хроническом синусите. Помимо механического удаления патологического секрета, ирригационная терапия способствует дезинфекции полости носа, тем самым препятствуя вовлечению в процесс других ОНП. К средствам для ирригационной терапии и активным дезинфицирующим средствам следует отнести мирамистин, октенисепт. При легком течении синусита полезным для удаления патологического отделяемого из решетчатого лабиринта является носовой душ. Процедура должна проводиться после предварительной анемизации слизистой оболочки носа сосудосуживающими каплями. Как правило, достаточно проведение процедуры 1 раз в сутки. Большинство пациентов могут самостоятельно выполнять носовой душ в домашних условиях без посторонней помощи.

Топические стероиды, безусловно, являются одними из самых эффективных препаратов для лечения хронического синусита (кроме одонтогенного). В настоящее время препараты этой группы назначаются на фоне антибактериальной терапии курсами от 14 до 30 дней. Кроме того, топические стероиды при их регулярном использовании позволяют предупредить обострение процесса.

Из препаратов симптоматической направленности нельзя не упомянуть комбинированные парацетамол-, ибупрофени комбинированные средства. Все они относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов и, на наш взгляд, наиболее оптимально влияют на гипертермию, боль и неспецифические воспалительные реакции при остром бактериальном синусите.

Таким образом, проблема лечения синуситов еще далека от решения, все имеющиеся методы терапии имеют как свои достоинства, так и свои недостатки.

К сожалению, консервативные методы лечения эффективны лишь при некоторых формах хронического воспаления ОНП — это хронические экссудативные и вазомоторные синуситы и ограниченные полипозные синуситы.