История болезни. 
Миома матки

Миома матки Исполнитель:

Горечая М.А.

Москва, 2013 год.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления: 3 октября 2013 года, плановая госпитализация.

Возраст: 44 года.

Вес: 106 кг.

Рост: 164 см.

Диагноз при поступлении: полип эндометрия.

Диагноз клинический: миома матки, субмукозное расположение узла, менометроррагия, постгеморрагическая анемия I степени.

Сопутствующий: полип эндометрия.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

• 1. Основные жалобы:
  • — возникшее после 30 дневной задержки менструации обильное, болезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение со сгустками из половых путей в течение 10 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения;
  • — боли — в пояснице и нижних отделах живота, преимущественно слева, постоянные, ноющие, иррадиирущие в промежность, умеренной интенсивности, усиливаются во время менструации;
  • — слабость, головокружение, ощущение тяжести и дискомфорта внизу живота.

С 12 лет пациентка отмечает нерегулярность менструаций — задержки в среднем на 5−6 дней (самая длительная задержка в 2013 г. — 30 дней).

Последняя менструация, возникшая с задержкой в 30 дней, началась 22 августа 2013, продолжалась 7 дней и сопровождалась обильными выделениями менструальной крови.

Примерно с 25 дня цикла больная почувствовала нарастание слабости и появление легкого головокружения.

На 15 день задержки менструации у пациентки с утра поднялась температура тела до фебрильных значений (39,0⁰С), в связи с чем был вызван участковый врач, который поставил диагноз — острая респираторная вирусная инфекция и назначил лечение: бисептол, бромгексин, обильное питье. Во второй половине дня начались скудные кровянистые выделения, усиливающиеся при физической нагрузке. Мажущие выделения продолжались в течение 5 дней.

• 20 день задержки менструации: общее состояние пациентки улучшилось незначительно, температура тела составляла 37,8⁰С, поэтому вновь вызванный участковый терапевт выписал направление в поликлинику по месту жительства, где был сделан общий анализ крови, выявивший анемию: гемоглобин = 87 г/л и незначительно повышенную СОЭ = 15 мм/ч, вследствие чего больная была направлена в женскую консультацию по месту жительства.
• 1 октября по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз: полип эндометрия, менометроррагия. Больная была госпитализирована в экстренном порядке отделение гинекологии № 2 больницы № 31.