Теория игры между врачом и пациентом

Приведенная выше цитата посвящена теории выбора решения.

Вкратце, теория эта говорит о математических правилах выбора оптимального решения, когда имеется неопределенность исходных позиций и неопределенность результата. Теория принятия решения плавно вытекает из математической теории игр: предполагается, что лицо, принимающее решение играет в азартную игру, пытаясь добиться максимально хорошего результата. Теория игр — это раздел математики, ориентированный на построение формальных моделей принятия оптимальных решений в ситуации конкурентного взаимодействия, строго регламентированного матрицей выигрышей и проигрышей. Математики сформулировали собственную дисциплину, которая исключительно исследует игровые явления как явления, поддающиеся обработке математическим аппаратом.

Истоки теоретико-игровых рассуждений восходят с работам Баше де Мезирака (середина 17 века), сама же идея создания математической теории конфликта или теории игр начала становление в начале 20 века. С этого момента начинаются появляться работы по теории игр, которые применяются в математике, экономике, биологии, кибернетике. В 1944 году математик Джон фон Нейман и экономист Оскар Моргенштерн сформулировали и опубликовали книгу «Теория игр и экономическое поведение» в которой сформулировали теорию приятия решений в условиях неопределенности. Книга содержала, главным образом, экономические примеры, поскольку экономическому конфликту легче всего придать численную форму. Во время второй мировой войны и сразу после нее теорией игр серьезно заинтересовались военные, которые увидели в ней аппарат для исследования стратегических решений. Затем главное внимание снова стало уделяться экономическим проблемам. Сейчас ведется большая работа, направленная на расширение сферы применения теории игр, в частности в социальной сфере и медицине. [3].

Очень важно то, что теория игр носит исключительно математический характер, формулирует правила, математическую логику, закономерности принятия наиболее оптимального решения, а не пытается объяснить, каким образом люди реально принимают те или иные решения, не учитывает психологический характер реальных игр. Игра азартна, она подразумевает выигрыш. Вместе с тем, как только какая-то игра математически обрабатывается, и создается безошибочный алгоритм действия игрока, так сразу же она перестает быть игрой, превращаясь в строго определенную последовательность действий, ведущих или к победе, или к ничье, или к проигрышу. Очевидно, что в математической теории игры совершенно игнорируется духовная, ментальная, азартная составляющая играющего, нацеленного на достижение победы. Игнорируется эта составляющая и в теории принятия решения. [4].

Под игрой в математике понимают всякое соревнование с определенной системой правил, условий и ограничений, в соответствии с которыми действуют участники игры, добиваясь выигрыша. Теория игр занимается изучением вопросов поведения и разработкой оптимальных правил (стратегий) поведения каждого из участников (игроков) в конфликтной ситуации.

Игра представляется как модель конфликта, то есть такой ситуации, в которой задействованы несколько участников с различными интересами, мотивами и установками. Для теории игр безразлично кто или что скрывается за игроками: одушевленные или неодушевленные объекты, природа, элемент социального или биологического бытия. Для нее основное — имеется ли конфликт и игроки или даже один игрок, которым она предлагает математически рассчитанные действия в условиях разной степени неопределенности. [5].

Человека же втягивает в игру стремление улучшить свое состояние и позицию в игре и через игру. Неопределенность как магнит притягивает к себе не только игрока, но и наблюдателя, зрителя. «Силой, движущей игроков, является надежда на выигрыш. Привлекательность игр состоит в значительной степени в неопределенности результата. Эта неопределенность побуждает людей вступать в конфликтные ситуации, участвовать в игре не только в качестве игроков, но и в качестве болельщиков». Получается, что люди сначала сами вступают в конфликт, чтобы в условиях неопределенности выиграть, то есть признак выигрыша обязательно присутствует в игре и он является вторичным, производным от самого конфликта. Конфликт должен закончится определенным результатом: чьим-то выигрышем, или проигрышем, или же ничейным результатом. [2].

Конфликт между пациентом и врачом имеет место быть всегда — не оправдывающиеся надежды на избавление от страданий или излечение, не удовлетворение субъективных ожиданий вежливого и предупредительного отношения, повышенные запросы больного по отношению к персоналу и т. д. Следовательно, важнейший элемент игры — конфликт сторон — присутствует в клинической практике. Очевидны конфликты и в клиническом менеджменте — между чиновниками и практическими врачами, страховыми компаниями и больницами и т. д. Конфликт — нормальное явление общественной жизни, в значительной степени — двигатель прогресса, и первая задача специалиста в области принятия решений выявить конфликт и описать его.

Конфликт может разворачиваться на внутриличностном уровне, уровне межличностных взаимодействий, между социальными группами, государствами и коалициями государств. Формирование конфликта чаще всего объясняется объективными условиями, любое развитие предопределяет формирование конфликта, которого нельзя избежать. Изучая проблемы развития конфликтов необходимо сосредоточиться на способах выхода из них, перевода их в неопасное состояние, которое может быть контролируемым и, следовательно, изменяемым самим человеком. Таким образом, и появляется необходимость разрешения конфликтов, в том числе с применением математической теории игр или с использованием теории принятия решений. [5].

Теория игр рассматривает пути оптимизации поиска нужного решения в условиях неопределенности. Выделяют три основные причины неопределенности исхода игры (разрешения конфликта).

• 1. Неопределенность вызвана значительным числом вариантов, сложностью их ранжирования. Такая ситуация наблюдается в играх, в которых имеется возможность просчета всех вариантов игрового поведения и выявления из них одного, ведущего к выигрышу. Вместе с тем, человеческий ум в ограниченный отрезок времени просто не в состоянии равным образом исследовать абсолютно все варианты и сделать адекватный выбор. Самый показательный пример такой игры — шахматы.
• 2. Непрогнозируемое влияние случайных факторов на игру. Эти факторы, оказывают воздействие на исход игры. Бывают ситуации, когда окончательный исход игры лишь в малой степени определяется действиями игроков или они не могут оказывать никакого воздействия на ход игры, в этом случае результат абсолютно неопределенен. Игры, исход которых оказывается неопределенным в силу случайных причин, называются азартными (от французского hasard — случай). Самый показательный вид таких игр — рулетка (не путать с методом выявления предпочтений и утилитарности применения технологий — методика азартной игры standard gamble).
• 3. Неопределенность вызвана отсутствием информации о стратегии, которой придерживается играющий противник. Неведение игроков о поведении соперника носит принципиальный характер и определяется самими правилами игры. Такие игры именуются стратегическими. Самый яркий пример — игра в преферанс с открытыми картами двух вистующих. [2]

В медицине имеет место чаще всего два последних вида игр — либо не известны (не доучтены) силы природы, с которыми придется столкнуться лицу, принимающему решения, либо не ясны реакции объекта, на который направлены воздействия, связанные с принятым решением.

Математики обратили внимание на медицинские задачи в 60-е годы прошлого века. Огромные объемы информации, обращающиеся в лечебной практике, сулили широкое поле применения только что появившихся электронных вычислительных машин, алгоритмов массовой обработки данных. [4].

В 1960;х годах начал работу Московский семинар Израиля Моисеевича Гельфанда по фундаментальным проблемам биологии и медицины. Первые годы основное внимание уделялось проблемам анатомии и физиологии организма, принципам организации взаимодействия различных систем в нем. На этом пути был сформулирован важный принцип организации взаимодействия элементов живых систем — принцип синергии. Основная формула синергии представлена равенством 2+2=5: два элемента оказывают большее воздействие, чем простое сложение воздействий каждого из них в отдельности.

Большой цикл работ по нейрофизиологии мозжечка и его роли в построении движений человека был выполнен группой И. М. Гельфанда в эти же годы. Эти работы позволили выдвинуть принцип наименьшего взаимодействия в управлении биологическими системами. Эти фундаментальные принципы оказали большое влияние на построение систем и правил диагностики. Начиная с 1970 г., собственно медицинские задачи приобрели самостоятельное звучание. Была опубликована работа по прогнозированию исхода инсульта и выдвинуты основные принципы построения таких прогнозов. Во-первых, ставилась цель прогнозирования исхода у данного больного; во-вторых, прогноз делался на основе сведений, реально используемых врачом при лечении соответствующих больных; в-третьих, решалась задача о выборе лечебного действия, который должен сделать врач в реальной обстановке. Прогноз оправдывался более, чем в 90% случаев. [3].

В дальнейшем внимание к знаниям и действиям врача было еще усилено, что привело к созданию совершенно нового подхода к получению информации от врача — метода диагностических игр. Диагностическая игра представляет собой диалог двух специалистов, врача и исследователя. На первом этапе врач составляет вопросник, в который вносит те позиции, которые необходимы ему для принятия решения (постановка диагноза, назначение лечения, выработка прогноза течения заболевания). На основании этого опросника исследователь делает выкопировку из реальных историй болезни. Заполняя матрицу вопросов ответами.

Затем проводится диалог между врачом и исследователем. В процессе диалога врач решает свою профессиональную задачу на основе информации, которую доставляет второй участник игры, пользуясь матрицей вопросов. Если для принятия решения на очередной стадии диалога врачу не хватает каких-то сведений, его партнер черпает их из карты больного, истории болезни или иного документа. Как только у врача сложилось решение, он сообщает об этом, и игра заканчивается. В матрице фиксируются те вопросы, которые использовал врач для реального принятия решения. Через несколько недель игра с данной историей болезни повторяется для валидизации вопросов. Собрав результаты нескольких повторных игр с отдельными историями болезни исследователь создает вторую версию вопросника, в которой, как правило, существенно меньше вопросов, но они являются реальным основанием принятия врачом решения. В дальнейшем анализ протоколов диагностических игр служит для извлечения сведений, использованных врачом при решении медицинской задачи. [4].

Диагностические игры могут использоваться на различных этапах работы: при составлении вопросника для сбора данных о больных по медицинской проблеме, при редуцировании вопросника для решения конкретной медицинской задачи внутри проблемы, при конструировании адекватного языка описания больного, при создании решающих правил. Использование диагностических игр позволяет эффективно контролировать адекватность технических средств решаемой задаче.

Математические методы, применяемые для обоснования решения имеют свои и очень существенные ограничения. Венцель Е. С.: «Главное — ни один из этих методов не избавляет человека от необходимости думать. Но не просто думать, а пользоваться при этом математическими расчетами. Помня, что, по меткому выражению Хемминга, — «главная цель расчетов — не цифры, а понимание». [1].