Острый панкреатит. 
Острый панкреатит

Острый панкреатит (ОП) — полиэтиологическое заболевание, возникающее при повреждении ацинарных клеток поджелудочной железы (ПЖ) различными факторами с активацией собственных протеолитических ферментов и с последующим развитием аутокаталитического процесса в железе. Повреждения ацинарных клеток наиболее часто встречаются при регулярном приеме алкоголя, при повышении давления в протоковой системе, обусловленном либо гиперсекрецией, либо нарушениями оттока (при патологии желчных путей, в частности при желчнокаменной болезни, при патологии сфинктерного аппарата большого дуоденального соска. Существует значительное количество различных классификаций. В отечественной литературе наиболее часто используется классификация, рекомендованная V съездом хирургов РСФСР в 1978 г., в которой использован морфологический принцип разделения форм панкреатита на: а) отечный панкреатит; б) жировой панкреонекроз; в) геморрагический панкреонекроз; г) гнойный панкреатит. Гнойный ОП подразделяют на секвестр, абсцесс, флегмону, парапанкреатит.

По характеру поражения ткани ПЖ выделяют мелкоочаговый, крупноочаговый и тотальный ОП. Среди зарубежных наиболее распространена принятая в 1992 г. на международном симпозиуме по панкреатиту в г. Атланте, США классификация, подразделяющая ОП на две формы — тяжелого и легкого течения. В работах перечислены следующие осложнения ОП тяжелого течения: 1) жидкостной коллектор (по мнению авторов, так следует называть флегмону); 2) псевдокиста (инфицированная или неинфицированная); 3) абсцесс; 4) плевральный и перитонеальный выпот с высоким содержанием панкреатических ферментов (панкреатический асцит); 5) повреждение билиарного тракта (холангит), сосудистой системы (тромбоз воротной вены, аррозия артерий), желудочнокишечного тракта (кишечные свищи, ишемический некроз и т. д.). Согласно данной классификации, такие понятия, как «флегмона», «геморрагический панкреатит» и «персистирующий ОП», не должны употребляться в современной клинике. Также предлагаются классификации ОП, основанные на анализе клиниколабораторных данных (например, прогностические критерии Рэнсона.

Имеются попытки прогнозировать течение и исход болезни по совокупности клиниколабораторных и патоморфологических параметров. Выбор тактики и интенсивности лечения больных с отечным ОП, панкреонекрозом, осложнениями панкреонекроза основывается, во первых, на оценке степени тяжести клинической симптоматики и лабораторных изменений и, во вторых, на оценке имеющихся патоморфологических изменений. Интерпретация патоморфологических изменений стала возможной благодаря появлению новых методов медицинской визуализации (лучевой диагностики), таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография. Опыт показывает, что клиницист ставит перед специалистом лучевой диагностики совершенно определенный ряд задач, суть которых сводится к простым вопросам: показано ли данному больному хирургическое вмешательство, или лучше лечить его консервативно, имеется ли у пациента морфологический субстрат для той или иной дренирующей операции? При этом степень тяжести клинических проявлений при решении данного вопроса отходит как бы на второй план, поскольку даже при очень тяжелом клиническом течении заболевания хирургическое вмешательство зачастую может не только не помочь больному, но и навредить (например, в случаях, когда лапаротомия проводится на фоне выраженных инфильтративных изменений без четко определяемых очагов некроза, сформированной кисты или абсцесса и т. д.).

Обычное рентгенологическое исследование больных ОП включает обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с выполнением рентгенограмм в прямой проекции, дополняемых по необходимости снимками в боковой проекции или в горизонтальном положении.

Ультразвуковое исследование проводится конвексными датчиками 3,5 МГц в режиме серой шкалы. Для лучшего выявления аваскулярных зон при подозрении на наличие очага деструкции и для динамического наблюдения в процессе разжижения некротизированной ткани рекомендуется цветовое допплеровское картирование.

Перед КТ следует заполнить верхние отделы пищеварительного тракта водорастворимым контрастным препаратом (EZCAT, или 3%-ный раствор йодсодержащего вещества, или вода). При контрастировании водой (выпиваемой в количестве 300−500 мл непосредственно перед исследованием) исчезают артефакты от перепадов плотностей, видны рентгеноконтрастные конкременты в билиарной системе, хорошо дифференцируются стенки желудка, прилежащие петли кишечника и стенки формирующихся псевдокист. При использовании контрастного препарата более четко дифференцируется головка ПЖ от прилежащей петли двенадцатиперстной кишки, а также отек парапанкреатической клетчатки. Для оптимальной визуализации структуры паренхимы ПЖ необходимо исследование с болюсным введением контрастного препарата («Ультравист 370» или «Омнипак 350» в количестве 100−150 мл со скоростью 1−3 мл/с в зависимости от состояния локтевых вен). Сканирование начинается с 25−30 й секунды от момента начала введения контрастного вещества. Толщина среза 5 мм, шаг стола 5 мм. МРТ проводится в поперечной (аксиальной) и корональной проекциях, в режимах сканирования Т1 SE и T1 MSE, T2 TSE, T1 FFE, T2 SPIR, T2 STIR с задержкой или синхронизацией по дыханию, с толщиной среза от 6 до 8 мм. Более четкая визуализация структуры ПЖ и окружающих тканей достигается при использовании программ с задержкой дыхания. Для лучшей визуализации жидкости, локализующейся в нижних отделах брюшной полости и в малом тазу, предпочтительна сагиттальная проекция. На первом этапе лучевой диагностики возникает необходимость дифференцировать отечный ОП и деструктивный панкреатит, поскольку первый вариант течения ОП не требует хирургического вмешательства, а второй — часто требует дренирующей операции, интенсивной терапии. Кроме того, необходимо исключить другие причины, которые могут приводить к синдрому «острого живота». В случае ОП при обзорной рентгенографии органов грудной клетки может определяться высокое стояние куполов диафрагмы, жидкость в плевральной полости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечаются уровни жидкости в кишечнике, симптом «дежурной петли» тонкой кишки. Однако данные обзорной рентгенографии неспецифичны, не позволяют дифференцировать формы острого панкреатита, за исключением выявления пузырьков газа в полости абсцесса, хотя некоторые авторы приводят данные, свидетельствующие о высокой разрешающей способности классического рентгенологического метода в диагностике ОП. При УЗИ отечный ОП сопровождается диффузным либо локальным увеличением железы, диффузным либо локальным снижением эхогенности паренхимы, нечеткостью контуров (за счет отека капсулы), появлением реактивного (как правило, анэхогенного) выпота в парапанкреатической клетчатке, сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях. Для отечного панкреатита, в отличие от панкреонекроза, который также часто сопровождается локальным или диффузным снижением эхогенности железы, характерна более однородная гипоэхогенная эхоструктура с сохранной структурой стромальных элементов ткани железы. При КТ с болюсным введением препарата более четко дифференцируется жизнеспособная паренхима, которая равномерно контрастируется благодаря сохранной сосудистой архитектонике. При наличии некротизированной ткани сосудистая архитектоника нарушается в значительной степени, при этом появляются гиполибо аваскулярные зоны. При отечной форме ОП на МРТ не измененная паренхима ПЖ имеет короткое Т1, и лишь выпот или инфильтрация парапанкреатической клетчатки приводит к его удлинению и, соответственно, к снижению МР-сигнала в этом режиме. В режиме Т2 интенсивность МР-сигнала от ПЖ довольно вариабельна, но имеется выраженное усиление МР-сигнала даже от незначительного количества жидкости в парапанкреатической клетчатке, особенно хорошо визуализируемое при применении программ с подавлением сигнала от жировой ткани (SPIR или STIR).

Несмотря на некоторые ограничения ультразвукового метода в дифференциальной диагностике отечного ОП и панкреонекроза, благодаря быстроте проведения исследования (что немаловажно в ургентной хирургии) и его высокой информативности УЗИ остается ведущим методом скрининга в хирургической практике. В последующем при наличии у пациента отечного ОП и совпадении клинической концепции и выявляемых морфологических изменений для динамического наблюдения за размерами и структурой железы также оптимально использование УЗИ.

Панкреонекроз — тяжелая форма ОП, сопровождающаяся появлением в ПЖ диффузной или очаговой зоны нежизнеспособной паренхимы с сопутствующим перипанкреатическим жировым некрозом. Клиническая симптоматика при этом весьма вариабельна. При УЗИ деструкция в железе проявляется в виде изоили гипоэхогенных очагов, окруженных, как правило, анэхогенным ободком. Определенные сложности при УЗИ возникают на ранних стадиях панкреонекроза, когда резко выраженные инфильтративные изменения паренхимы железы (например, на начальном этапе геморрагического панкреонекроза, при геморрагической имбибиции либо ишемизации ткани железы) затрудняют ее визуализацию, ткань железы как бы «сливается» с окружающими тканями, так как ее эхогенность практически сравнивается с эхогенностью окружающей клетчатки. Как уже говорилось выше, при КТ c болюсным контрастированием участки некротизированной ткани определяются как зоны, не накапливающие контрастное вещество. К ограничениям КТ необходимо отнести недостаточно четкую дифференцировку изменений внутренней структуры гипоили аваскулярного участка в железе при динамическом наблюдении, что может вести к ложным заключениям о формировании кисты, в то время как при УЗИ и МРТ внутренняя структура очага некроза определяется более четко. С учетом классификаций ОП и собственных наблюдений, к осложнениям ОП можно отнести распространение процесса за пределы железы, когда происходит образование: 1) инфильтратов в забрюшинном пространстве, брыжейке, сальниковойтсумке, малом тазу с переходом через паховый канал на мягкие ткани бедра, т2) кист, 3) абсцессов, 4) экссудации (серозной, геморрагической, гнойной) с формированием жидкостных коллекторов в тех или иных отделах брюшной полости и забрюшинного пространства, 5) перитонита (локального или разлитого), 6) кишечных свищей. Выявление и топическая диагностика инфильтратов — это, несомненно, прерогатива КТ и МРТ. При УЗИ инфильтрация клетчатки может определяться как зона пониженной, реже — повышенной эхогенности (в зависимости от клеточного состава инфильтрата и степени васкуляризации инфильтрированного участка ткани), однако существуют трудности в топической диагностике инфильтрата, так как зона инфильтрации по эхогенности может быть сопоставима с окружающей, непораженной тканью, в связи с чем она плохо дифференцируется. На МРТ применение программы с подавлением сигнала от жировой ткани (SPIR) позволяет убедиться в гомогенности МР_сигнала от неизмененной паренхимы и выявить однородность или неоднородность сигнала от инфильтрированной клетчатки. При распространении инфильтрата в брюшную полость может наблюдаться сдавление сосудов брыжейки, инфильтрация и отек стенки прилежащих петель тонкой и/или толстой кишки, при этом стенка кишки может некротизироваться с формированием кишечного свища. Кисты ПЖ (постнекротические и ретенционные) одинаково хорошо визуализируются при УЗИ, КТ, МРТ. Киста определяется как жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой. В случае ретенционных кист за короткий промежуток времени определяется выраженная положительная динамика патологического процесса при стихании клинических проявлений на фоне интенсивного лечения ОП. При КТ затруднена дифференцировка по структуре содержимого кисты, особенно на этапе динамического контроля за течением заболевания. Так, у наших пациентов секвестрирование, формирование кисты или абсцесса ПЖ находило более полное отражение при УЗИ и особенно МРТ, в то время как при КТ участок низкой плотности лишь изменял свои размеры в ту или иную сторону, практически не изменяя денситометрические показатели, находившиеся в пределах 20−30 Н (среднее между плотностью воды и плотностью мягких тканей). МР-изображения позволяют хорошо визуализировать жидкостные коллекторы, даже на фоне расширенных и заполненных содержимым петель кишечника, их связь с панкреатическими протоками, распространение в окружающие ткани, формирование из затека псевдокисты.

При проведении магнитнорезонансной холангиопанкреатографии удается уточнить конфигурацию даже небольших жидкостных коллекторов, визуализировать связь персистирующих псевдокист с панкреатическими протоками, установить уровень блока и предположить его природу при признаках билиарной гипертензии. Содержимое кисты может быть серозным, геморрагическим, гнойным; при формировании свища главного панкреатического протока либо его ветви содержимым кисты может быть панкреатический секрет. При УЗИ секрет ПЖ, гнойное содержимое, геморрагический компонент создают одинаковую эхографическую картину — гипоэхогенную внутреннюю структуру в полости кисты с мелкодисперсной взвесью. Благодаря высокой чувствительности МРТ к выявлению продукта распада гемоглобина — метгемоглобина (в связи с выраженным парамагнитным эффектом последнего) более четко дифференцируются геморрагические кисты. Для верификации диагноза (когда речь идет о возможном нагноении в кисте) и с целью дренирования используют тонкоигольную аспирацию содержимого кисты под контролем УЗИ или КТ. К осложнениям в развитии кисты ПЖ можно отнести ее спонтанный разрыв с формированием кишечной фистулы, что наиболее часто встречается в области селезеночного изгиба толстой кишки. Это происходит при разъедании панкреатическими ферментами стенки кисты, а затем — и прилежащей кишки, гнойном расплавлении тканей либо при ишемическом некрозе стенки кисты. Для динамического контроля за состоянием кист оптимально использование УЗИ. Возможности УЗИ, КТ, МРТ в диагностике кишечных свищей ограничены. При подозрении на наличие свища выполняется исследование кишечника мелкодисперсной бариевой взвесью (E-Z-CAT) либо водорастворимым йодсодержащим контрастным препаратом, в случаях уже установленного дренажа — рентгеноконтрастная фистулография. Абсцесс в ПЖ, в клетчатке, в рядом расположенных структурах и органах, абсцесс, сформировавшийся из отдаленного жидкостного коллектора, имеет четкую УЗ-, КТ-, МР-семиотику. Это кистозная структура с более толстой и неровной, чем у кисты стенкой, негомогенным, реже — в случаях самопроизвольной санации — гомогенным содержимым. панкреатит панкреонекроз железа поджелудочный Патогномоничным признаком абсцесса является визуализация пузырьков газа в структуре жидкостного образования, иногда с уровнем жидкости. К преимуществам методов КТ и МРТ можно отнести возможность определения накопления контрастного препарата в стенке абсцесса, в отличие от стенки кисты, которая аваскулярна и контрастное вещество не накапливает, хотя ценность этого симптома относительна. Жидкостные коллекторы, их количество, объем, характер содержимого также весьма интересуют клинициста для решения вопроса о необходимости проведения дренирующих вмешательств, прогноза течения болезни. Более точно топику жидкостных коллекторов (в различных отделах брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральных полостях) определяют КТ и МРТ, хотя ценность этой информации относительна, так как при перемене положения тела пациента расположение коллекторов может изменяться. Объем жидкостного коллектора более точно определяется при УЗИ и МРТ. Так, у одного из наших пациентов коллектор жидкости в проекции малого таза плохо визуализировался при КТ даже на фоне предварительно контрастированных кишечных петель и достаточно четко определялся при УЗИ и МРТ. Диагностика локального или разлитого панкреатогенного перитонита при помощи лучевых методов диагностики ограничена косвенными признаками — наличием выпота в брюшной полости, парезом кишечника с визуализацией в нескольких отделах брюшной полости перерастянутых петель кишечника с жидкостным негомогенным содержимым. При УЗИ иногда выявляется маятникообразное перемещение жидкостного содержимого в просвете кишки, однако при вялотекущем перитоните всех вышеуказанных признаков может не быть, поэтому часто в спорных случаях для решения вопроса о наличии перитонита хирург прибегает к лапароскопии.

Опыт свидетельствует, что при ОП с целью выработки оптимальной лечебной тактики необходим следующий комплекс методов лучевой диагностики. Первичными методами обследования при подозрении на ОП являются УЗИ и обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, которые позволяют не только диагностировать воспалительные изменения ПЖ и их осложнения, но и исключить другие причины, приводящие к синдрому «острого живота». У пациентов с затрудненной УЗ-визуализацией органов брюшной полости вследствие метеоризма или других причин, нечеткой дифференциации паренхимы ПЖ из-за инфильтративных изменений в железе и парапанкреатической клетчатке особое значение приобретает КТ с болюсным введением контрастного вещества с помощью механического инжектора. При этом удается оценить жизнеспособность паренхимы, выявить в ней участки некроза, которые выглядели как участки пониженной плотности, не накапливающие контрастный препарат, а также более четко визуализировать парапанкреатические и отдаленные жидкостные коллекторы.

Однако на этапе динамического контроля за течением заболевания при оценке структурных изменений в формирующихся очагах некроза или жидкостных структурах при панкреонекрозе этот метод уступает МРТ и УЗИ. Так, у наших пациентов процесс формирования очага деструкции, кисты или абсцесса ПЖ находил более полное отражение при УЗИ и особенно МРТ, в то время как при КТ зона поражения лишь изменяла свои размеры в ту или иную сторону, практически не изменяя денситометрические показатели, которые находились в пределах 20−30 Н. Для диагностики выпота в малом тазу методами выбора являются также УЗИ и МРТ. При МРТ наилучшие результаты для оценки размеров и характера контуров ПЖ получены при использовании T1-взвешенных томограмм, а динамика изменений структуры патологических процессов в паренхиме ПЖ более четко оценивалась при использовании T2-взвешенных томограмм и режимов с подавлением сигнала от жировой ткани (SPIR и STIR). Указанные подходы представлены в диагностическом алгоритме.