Современное состояние вопроса по данным литературы

Этиология и патогенез:

Литогенез. Желчнокаменную болезнь рассматривают как полиэтиологическое заболевание. Вопрос о причине камнеобразования в настоящее время до конца не изучен. К числу главных причин камнеобразования большинство авторов относят следующие:

пресыщение желчи холестерином усиление нуклеации (формирование микрокристаллов в процессе увеличенияконцентрации желчи) снижение сократительной способности желчного пузыря При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот.

Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, которая входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится перенасыщенной холестерином, при этом холестерин выпадает в осадок. Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения:

увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия);

уменьшение концентрации фосфолипидов;

уменьшение концентрации желчных кислот.

Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином. Секреция желчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии.

Факторы риска:

J. Deaver (1930) описал принцип пяти F, по которому с большой долей вероятности можно заподозрить больных, имеющих желчные камни:

female (женщина).

fat (полная).

forty (40 лет и старше).

fertile (имевшиеся частые беременности).

fair (блондинка) Женский пол считают одним из наиболее значимих факторов риска возможного образования желчных камней. Превышение частоты камнеобразования у женщин по сравнению с мужчинами сохраняется примерно до 60-летнего возраста, после которого эти показатели уравниваются. В этой связи основную роль в увеличении холелитиаза у молодых женщин отводят эстрогенам.

Возраст играет заметную роль в увеличении частоты холелитиаза. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют желчные камни. Значение возраста как фактора риска развития ЖКБ объясняют не только кумулятивной частотой заболеваемости, увеличивающейся по мере старения населения, но и повышенным уровнем секреции холестерина в желчь и сниженным уровнем образования желчных кислот (увеличение литогенности желчи) в пожилом и старческом возрасте.

Ожирение. Установлено, что в организме больных с ожирением продуцируется желчь, пересыщенная холестерином, что обусловлено повышенной продукцией последнего печенью. При этом количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и избытку ее. В последние годы были выявлены изменения рецепторного холецистокининового гена у больных с ожирением и холелитиазом, что может привести к стазу в желчном пузыре и способствовать камнеобразованию.

Беременность. Беременность является весьма значимым фактором возможного образования желчного песка и камней. В ходе развития беременности литогенность желчи повышается, что является следствием высокого уровня эстрогенов, усиливающих секрецию холестерина в желчь. Кроме того, большое значение придается увеличению объема желчного пузыря и стазу желчи в нем. Показано, что частота образования желчного песка и желчных камней повышается во время беременности на 30 и 2% соответственно. После родов желчный пузырь обычно возвращается к своему нормальному физиологическому состоянию, а состав желчи восстанавливается до исходного. При этом после родов желчный песок исчезает у 60−70% женщин, а образовавшиеся камни — у 20−30%. Следует отметить, что у женщин, страдавших холелитиазом до беременности, в ходе беременности желчная колика и острый холецистит возникают чаще, чем у женщин, у которых до беременности желчных камней не было.

Лечение общее:

Как показывает многолетний опыт, консервативная терапия, которую практикуют поликлинические врачи, неэффективна при ЖКБ. Рекомендуемые ими лечебные мероприятия не только не предупреждают появления желчных колик, но и могут их спровоцировать вследствие миграции конкрементов и закупорки биллиарного тракта. Более того, длительное пребывание камней в желчном пузыре грозит осложнениями и развитием воспалительного процесса, что затрудняет в дальнейшем хирургическое вмешательство и ухудшает его результаты. Поэтому при ЖКБ не следует годами проводить консервативное лечение и ожидать от него эффекта. При установленном диагнозе необходимо своевременное применение эффективных методов лечения, которые избавят больного от камней или желчного пузыря. При выборе способа лечения определяющим фактором должен быть не возраст больного, а его общее физическое состояние и степень операционного риска.

Литолитическая терапия Идея растворения камней желчного пузыря медикаментозными средствами захватывает исследователей всего мира. Она привлекательна тем, что при успешном применении препаратов отпадает необходимость в операции, при которой всегда существует риск неблагоприятного исхода. В медицинской практике метод медикаментозного растворения желчных камней появился в начале 70-х годов, когда была получена хенодеоксихоловая кислота, а в последующем — урсодеооксихоловая кислота (УДХК). Лекарственные препараты этого ряда снижают содержание холестерина в желчи за счет торможения его синтеза в печени и увеличивают пул желчных кислот в желчи. В результате желчь теряет литогенностъ и наступает растворение камней.

Терапевтический эффект при энтеральном применении литолитических препаратов достигается у больных с желчными камнями, состоящими преимущественно из холестерина. А, как известно, большинство конкрементов являются смешанными, содержащими также билирубин, белки и различные соли. В этой связи использование литолизиса возможно лишь у 20% больных, страдающих ЖКБ. Применение метода показано тяжелым больным с высоким операционно-анестезиологическим риском и больным, отказывающимся от операции или экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ). Метод литолизиса имеет много противопоказаний к назначению, при недоучете которых терапевтический эффект не достигается и возможны осложнения.

Лечебный эффект при приеме литолитических препаратов можно ожидать через 1,5−2 года. Основным недостатком метода литолизиса является невысокая эффективность. Даже при строгом отборе больных растворить камни или уменьшить их размеры удается не более чем у 60% из них, причем этот эффект достигается при мелких холестериновых камнях. После прекращения приема медикаментозных препаратов отмечен высокий процент рецидива заболевания. Недостаточно высокая эффективность ограничивает применение литолитической терапии, как самостоятельного метода лечения ЖКБ. Более широко его применяют в комплексе с другими методами и, в частности, с дистанционным дроблением камней.

Экстракорпоральная литотрипсия Метод неинвазивного дробления конкрементов желчного пузыря вошел в медицинскую практику в 1985 г. Появление этого метода породило у врачей надежду на возможность его широкого использования, что позволило бы многим больным избежать операции. Однако первые наблюдения показали, что далеко не каждому больному можно рекомендовать эту лечебную процедуру и не во всех случаях достигается положительный результат. Для получения лечебного эффекта необходим строгий отбор больных. Эффективность экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ) зависит от свойств конкрементов, определяющих успех их фрагментации и элиминации, а также от функционального состояния желчного пузыря, определяющего частоту развития осложнений и побочных эффектов периода элиминации и ранних рецидивов камнеобразования.

Критериями отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) для проведения ЭКЛТявляются:

* единичные и немногочисленные (2−4) конкременты, занимающие менее ½ объема желчного пузыря сохраненная сократителъно-эвакуаторная функция желчного пузыря и проходимость пузырного протока.

Успех лечения во многом зависит от наличия в конкрементах солей кальция и степени их капьцификации. Хорошие результаты лечения достигаются у больных рентгенопрозрачными (не содержащими солей кальция) конкрементами, по мере увеличения рентгеноконтрастности эффективность дробления падает.

Противопоказанием к применению ЭКЛТ являются:

множественный холецистолитиаз, занимающий более ½ объема желчного пузыря;

кальцинированные камни;

снижение сократителъно-эвакуаторной функции желчного пузыря и" отключенный" желчный пузырь;

конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;

невозможность проведения энтерального литолизиса после дробленияконкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);

беременность.

О результатах литотрипсии судят через 3−18 мес, когда происходит освобождение желчного пузыря от фрагментов камней. Для ускорения процесса элиминации и уменьшения размеров фрагментов больным назначают оральную литолитическую терапию. В ближайшем и отдаленном периодах процесс элиминации фрагментов может давать осложнения в виде приступов желчных колик, острого холецистита, обтурационной желтухи и острого панкреатита. Следует отметить, что эти осложнения возникают редко. При строгом отборе больных хорошие результаты лечения (полное освобождение желчного пузыря от конкрементов) наблюдается у 65—70% больных. Неудовлетворительные результаты ЭКЛТ, когда фрагменты не выходят из желчного пузыря или, напротив, увеличиваются в размерах, связаны либо с неправильной оценкой функции желчного пузыря, либо с качественным составом камней. После успешно проведенной литотрипсии возможен рецидив камнеобразования, отмечаемый у 20−23% больных, перенесших эту процедуру (большинство из них имеют нарушения липидного обмена). Мерой профилактики рецидива заболевания у этой категории больных является проведение корригирующей холестеринснижающей терапии.

Неоперативным методам лечения присущ один существенный недостаток — непатогенетичность терапии. Ожидать хороших результатов лечения при их применении в отдаленном периоде не приходится, так как при невозможности воздействовать на все звенья патогенеза заболевания — еще остается желчный пузырь — орган, формирующий конкременты. Вот почему оперативное удаление желчного пузыря в настоящее время рассматривают, как радикальный метод лечения ЖКБ, избавляющий больного от желчных колик и опасных осложнений.

Оперативное лечение ЖКБ В настоящее время в медицинских учреждениях применяют три способа удаления желчного пузыря: лапароскопический, из минимального операционного доступа и из стандартной лапаротомии.

Лапароскопическая холеиистэктомия Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ. За чуть более чем 10-летний период существования она завоевала широкое признание и получила дальнейшее совершенствование. Эндоскопическим методом стали производить до 70—80% холецистэктомии.

К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря. Совершенствование технологии эндоскопической операции позволило расширить показания к вмешательству при сочетанных поражениях желчных протоков. Среди противопоказаний к этой операции выделяют плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, беременность, перенесенные лапаротомии, ожирение, цирроз печени, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, механическую желтуху и острый панкреатит. Некоторые авторы считают эти противопоказания, за исключением первых двух, относительными и при этом подчеркивают, что успех операции во многом определяется уровнем подготовки хирурга и технической оснащенностью операционной. Однако недооценивать эти противопоказания нельзя, так как при указанных ситуациях существует риск развития интраоперационных осложнении и к тому же возникает необходимость в конверсии (переходе к лапаротомии), что удлиняет время операции в 2−3 раза.

Операцию ЛХЭ проводят обычно под общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются: создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов, ревизия брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,5—2 см над или под пупком и три разреза длиной 5—6 мм в правом подреберье.

Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3—5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности (1,5— 2,5 недели). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Перечисленные достоинства ЛХЭ делают ее социально значимой и перспективной в лечении ЖКБ.

Наряду с неоспоримыми преимуществами операция ЛХЭ таит в себе опасность развития серьезных осложнений:

кровотечение в брюшную полость, пересечение холедоха, травма внутренних органов, желчеистечение в брюшную полость, гнойный процессы в зонах вмешательства.

Причинами их возникновения чаще всего являются спаечный и воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне; нарушение техники операции и отказ от своевременного перехода к широкой лапаротомии. При операции ЛХЭ послеоперационная летальность невысокая, она колеблется от 0,5 до 1,5%.

* Холеиистэктомия из мини-лапаротомного доступа Разработка технологии холецистэктомии из малого оперативного доступа принадлежит L. Goco (1983 г). В России И. Д. Прудков и его последователям этот способ дополнили элементами эндохирургии. Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный трансректальный разрез длиной 4—5 см в правом подреберье. Ретракторызеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 5—20 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами, что позволяет расширить вмешательство: выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию, сформировать супрадуоденальный, холедоходуоденоанастомоз.

Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки; при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой; при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.

Операция холецистэктомия из мини-доступа не является альтернативой лапароскопического способа. Кроме того, себестоимость операции из мини-доступа в 2,5—3 раза меньше лапароскопической операции.

* Традиционная холецистэктомия (из открытого лапаротомного доступа). Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа впервые выполнена в 1882 г. Лангенбухом и относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.

Итак, из существующих способов лечения ЖКБ наиболее эффективным является хирургический — удаление желчного пузыря. При плановых операциях у больных с неосложненной ЖКБ послеоперационная летальность не превышает 0,5%. Важно своевременно выявить показания к операции, не дожидаясь развития осложненных форм заболевания.