Оценка функционального состояния отдельных систем и органов

• * Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
• ^ Уровень артериального давления на обеих руках, выявление асимметрии, лабильности («гипертония белого халата»), повышение артериального давления в ответ на небольшие физические нагрузки.
• ^ Цифры диастолического и среднего артериального давления, отражающие степень периферического сосудистого сопротивления.
• ^ Степень повышения артериального давления от исходного (артериальное давление до беременности и I триместре).
• ^ Лабильность пульса.
• ^ Тип системной гемодинамики, если это возможно определить (нормокинетический, гипои гиперкинетический). Наиболее неблагоприятный в прогностическом отношении гипокинетический тип системной гемодинамики (А.Н. Стрижаков, В.И. Краснопольский). Приводим данные А. Н. Стрижакова (1998).
• 1. Гиперкинетический тип центральной и маточной гемодинамики, независимо от значений ОПСС, и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в 9% случаев), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-гоюдового (в 7,2%) и внугриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается внутриутробная задержка развития плода. В 91% клинически выявляется легкая степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.
• 2. Эукинетический тип с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются нарушения кровотока преимущественно II степени в системе почечных артерий, маточ-но-плацентарно-плодового и внугриплацентарного кровотока. Превалируют среднетяжелые формы гестоза. ЗВУР выявляется в 30%, декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в 1,8%. Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36% случаев.
• 3. Гипокинетический тип с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно II и III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типа характерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ЗВУР — в 56%, де-; компенсированная ФПН — в 7%, преэклампсия — в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм гестоза; декомпенсиро-ванной плацентарной недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.
• 4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики. При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрес-сированием клинической картины (в течение 2—3 сут). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-пла-центарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии не превышает 48 ч.
• * Оценка функционального состояния почек
• ^ Суточный диурез и степень его дефицита.
• ^ Количество белка в однократной пробе.
• ^ Определение суточной потери белка с мочой.
• ^ Относительная плотность мочи и ее реакция (кислая, щелочная).
• ^ Характер осадка (лейкоциты, эритроциты, цилиндры). Проба по Нечипоренко (по показаниям).
• ^ Концентрационная функция почек (проба Зимницкого).
• ^ Общая прибавка массы тела за беременность.
• ^ Содержание в крови мочевой кислоты, креатинина, мочевины.
• * Оценка функции печени
• ^ Содержание в плазме крови общего количества белка и его фракций — альбумины, глобулины.
• ^ Биохимические показатели (билирубин, холестерин).
• ^ Ферменты печени (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза).
• ^ Оценка коллоидно-осмотического состояния.
• ^ Состояние осмоляльности плазмы. Нормоосмотическое — 283 ± 2,4 мосмоль/кг Н₂О, гипои гиперосмотическое состояние плазмы; соответственно осмоляльность 273 ±1,7 мосмоль/кг и 295 ± 2,8 мосмоль/кг. Наиболее тяжелое течение гестоза связано с гипоосмотическим состоянием плазмы, которое чаще сопровождает сочетанный гестоз, развившийся на фоне заболевания почек.
• ^ При гипоосмотическом состоянии плазмы чаще всего имеет место ЗВУР плода и тонкая плацента.
• ^ При гиперосмотическом состоянии плазмы патология плода протекает по пути хронической гипоксии.
• ^ Различная осмоляльность и коллоидно-осмотическое давление требуют дифференцированного подбора растворов для внутривенного введения при лечении больных с тяжелым течением гестоза.
• * Оценка состояния системы гемостаза

Первоначально при гестозе наблюдается гемоконцентрация крови и синдром гиперкоагуляции, которые определяются по повышению гематокритного числа свыше 30—32, относительному увеличению количества эритроцитов, гемоглобина, повышению вязкости крови.

Клиническая оценка проявления ДВС-синдрома, о котором не упоминается в балльных шкалах, связана с ишемическими (тромботическими) и геморрагическими повреждениями органов и тканей, имеющими хорошо развитую микроциркуляторную сеть (почки, печень, легкие, головной мозг).

Для ДВС-синдрома характерно поражение двух и более органов (почечно-печеночный, почечно-печеночно-легочный синдромы). Клиническая картина ДВС-синдрома может варьировать от субклинических малосимптомных форм до развернутой картины тяжелого коагулопатического кровотечения при тотальной преждевременной отслойке плаценты или после отделения плаценты. Признаками ДВС-синдрома являются коллапс, шок, тромбоэмболия, микроваскулярные тромбозы, повышенная кровоточивость тканей и мелкоточечные кровоизлияния в органах.

На начальных этапах диагностики ДВС-синдрома большое значение имеет знание акушерской ситуации, при которой очень велика возможность нарушения системы гемостаза [Баркаган 3. С. и др., 1986, 1988].

* Гиперкоагуляционный синдром ДВС-синдрому предшествует гиперкоагуляционный синдром, который характеризуется гиперкоагуляцией при отсутствии тромбозов.

Для диагностики гиперкоагуляционного синдрома используется тест образования сгустка в пробирке.

• ^ В сухую чистую пробирку берут 5 мл крови пациентки и следят за временем и характером образования сгустка. Время свертывания по Ли Уайту укорочено, сгусток рыхлый и нестойкий.
• ^ АЧТВ укорочено.
• ^ Агрегационная способность тромбоцитов повышена.
• ^ Фибринолиз компенсаторно удлинен.

Следует обратить внимание на быстрое тромбирование игл при попытке взять кровь из вены.

Гиперкоагуляционный синдром отражает повреждение эндотелия при иммунокомплексной патологии, аутоиммунной агрессии.

* Маркеры активации сосудисто-тромбоцитарного звена Маркеры активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза следующие.

• ^ Повышение содержания в плазме крови фактора Вилле-бранда (определяют либо функциональным метрдом по изменению ристомицин-агрегации, либо иммуноферментным тестом с помощью моноклопальных антител к фактору VII).
• ^ Повышение содержания в плазме крови ингибиторов сосудистого плазминогена, дефицит метаболитов простацик-лина.
• ^ Повышение содержания в плазме крови и моче свободного тромбомодулина (белок, связывающий и блокирующий свертывающее действие тромбина, отражающий повреждение эндотелия клеточных мембран).
• ^ Повышение адгезивности и распластывания тромбоцитов на стекле, определяемое с помощью сканирующей электронной микроскопии.
• ^ Повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.
• ^ Повышение концентрации в плазме крови р-тромбогло-булина.
• ^ Повышение выделения с мочой тромбоксана А₂.
• * Маркеры активации свертывающей системы крови и фиб-ринолиза

Активация свертывающей и фибринолитической системы крови в подавляющем большинстве случаев возникает сопряженно. Следует определить:

концентрацию фибриногена;

АЧТВ (норма 35−45 с);

тромбиновое время (норма 15 с);

протромбиновый индекс (норма 100%); протромбиновое время (норма 12—15 с); повышение РКФМ и ПДФ (норма для РКФМ 3—4 мг/ 100 мл, ПДФ 4—8 мкг/мл);

• * содержание антитромбина III или плазминогена (норма для AT III 80−120%);
• * повреждение эритроцитов (гемолиз, аномальные формы — эхиноциты, шизоциты);
• * протеины С и S.
• * Оценка системы дыхания
• ^ Частота дыхательных движений в минуту.
• ^ Одышка, цианоз, расстройство ритма дыхания.
• ^ Данные аускультации (дыхание везикулярное, жесткое, наличие хрипов).
• ^ Затруднение носового дыхания как признак нарушения гемоликвородинамики.
• * Оценка состояния центральной нервной системы

Сознание, адекватность восприятия, выраженность сухожильных рефлексов (гиперрефлексия), очаговая неврологическая симптоматика, вегетативные расстройства.

* Оценка состояния глазного дна Признаки гипертонической энцефалопатии (головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, нарушение сознания различной степени).

* Оценка фетоплацентарной системы Оценка состояния плода и плаценты по данным ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока, а также к#Р~ диотокографии (КТГ) и кардиоинтервалографии.

Суммирование клинических и лабораторных показателей позволяет оценить степень тяжести гестоза со значительно большей степенью вероятности.

гестоз отек протеинурия энцефалопатия.