Лекарственный панкреатит. 
Основные этиологические формы панкреатитов

Лекарственный панкреатит встречается приблизительно в 1,4—2,0% от всех случаев ХП [89, 340], значительно чаще в группах риска — у детей и ВИЧ-инфицированных больных [507]. В случае лекарственного панкреатита чаще говорят об остром панкреатите, хотя существуют публикации, свидетельствующие о возникновении ХП на фоне длительного приема медикаментов [49, 65].

Лекарственные вещества, которые могут вызывать ОП, можно разделить на 2 группы: первая группа включает те препараты, которые вызывают рецидивирующие приступы ОП после повторного приема конкретного фармакологического агента, например азатиоприн, пентамидин и вальпроевая кислота. Вторая группа включает случаи панкреатита, возникающие при длительном приеме препарата, например ацетаминофен и эстрогены. Следует отметить, что механизм развития панкреатита на фоне приема эстрогенов заключается в потенцировании ими гиперглицеридемии (табл. 2.7).

Следует отметить, что широкомасштабных исследований в отношении панкреотоксичности лекарственных средств у человека, как это имеет место при лекарственных поражениях печени, на данный момент не существует. Большинство литературных данных, посвященных этому вопросу, являются описанием единичных случаев развития панкреатита на фоне приема какого-либо препарата. Эти данные трудно поддаются анализу, поскольку не всегда бывает известно, имелось ли предшествующее поражение ПЖ, протекающее субклинически, а также не всегда проводится комплексное исследование больного для исключения других возможных причин развития панкреатита. Тем не менее, развитие панкреатита на фоне приема различных препаратов описано в большинстве монографий и учебниках по гастроэнтерологии и внутренним болезням, что позволило нам предоставить читателю современный взгляд на эту проблему.

В табл. 2.8 и 2.9 представлены зарубежные и отечественные данные о фармакологических агентах, вызывающих острый и хронический панкреатит.

Степень тяжести острого панкреатита в основном умеренная или средняя, летальные случаи были зарегистрированы после приема азатиоприна, фуросемида и гидрохлортиазида [310]. Механизм развития панкреатита чаще всего связан с непосредственным токсическим влиянием фармакологического агента на ацинарные клетки и способностью ряда препаратов (фуросемид) повышать вязкость секрета ПЖ [236, 320, 507].

Не так давно был описан случай панкреатита, вызванный введением небольшой дозы кодеина. Однако авторы публикации считают, что развитие острого панкреатита в данном случае не должно расцениваться как возможное побочное действие этого препарата, поскольку данный пациент ранее перенес холецистэктомию [255]. Имеется описание случая развития панкреатита у ребенка на фоне лечения пенициллином [424].

Описано развитие повторных эпизодов развития ОП у 23-летнего мужчины предположительно неизвестной этиологии. При повторном, более подробном, сборе анамнеза стало известно, что все три эпизода ОП произошли после употребления препарата пиритинол. Контролируемое введение дозы препарата вызвало у больного четвертый эпизод ОП. Кожные пробы с препаратом были отрицательными, однако было обнаружено, что пиритинол активировал CD4- и CD8-лимфоциты, что позволило авторам сделать вывод о возможном иммунозависимом механизме развития ОП на фоне приема этого препарата [454].

В литературе имеются данные о возникновении ОП на фоне приема статинов: аторвастатина [109, 345], флувастатина [271, 486], ловастатина [82, 398, 519], симвастатина [166, 326, 342, 405] и правастатина [89]. Следует отметить, что в этих исследованиях длительность лечения была различна: так, в исследованиях G. Belaiche и соавт., Т. Lons и соавт. [109, 326] отмечено развитие ОП в течение первых суток от начала терапии, в то время как в других исследованиях пациенты использовали статины в течение многих месяцев и даже лет перед развитием клинической картины панкреатита [354, 513]. Только в четырех исследованиях отмечено рецидивирование ОП на фоне повторного приема того же самого препарата, который вызвал ОП при предшествующем приеме [89, 398, 405, 486].

Кроме того, в двух опубликованных к настоящему моменту исследованиях показана ассоциация между комбинированной терапией салицилатами и аторвастатином и острым панкреатитом [109, 133]. Однако существуют указания, что у части больных, получающих данную схему терапии, возможной причиной ОП является гиперлипидемия, микрохолелитиаз или другие факторы [345].

Существуют данные о развитии панкреатита на фоне приема макролидных антибиотиков — эритромицина [205, 246, 257], кларитромицина [325, 407] и рокситромицина [172, 410, 449]. Панкреотоксичность глюкокортикоидов все еще остается спорной, несмотря на несколько известных сообщений [179, 208, 410]. Существует даже специально введенный, но пока еще не общепринятый термин — «стероидный панкреатит», поскольку было доказано, что глюкокортикоиды способны моделировать внешнесекре-торную активность ПЖ, способствуя одновременно гиперкоагуляции, увеличению вязкости сока ПЖ [13].

Отмечено развитие ХП на фоне приема пропофола. Авторами отмечено повышение сывороточных уровней амилазы и липазы на фоне длительного приема препарата с редукцией их уровней после его отмены [399].

Существуют указания на возможность развития хронического кальцифицирующего панкреатита при передозировке эргокальциферола [49].