Проблемы профилактики хронических цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний

Рассматривая вопрос профилактики острых сосудистых событий, в том числе и цереброваскулярных, несправедливо будет не отметить остро стоящую проблему хронических ЦВЗ, в частности сосудистой деменции. Если в мире намечается тенденция к снижению частоты возникающих инсультов благодаря внедрению профилактических мер, особенно у больных, уже перенесших острое сосудистое событие, то в отношении роста деменции прогнозы неутешительные.

Не вызывает сомнения факт, что в ряде случаев в основе возникновения сосудистой деменции лежит перенесенный инсульт, в то время как у 30−50% больных с подтвержденной методами нейровизуализации сосудистой деменцией в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом инсульт [9]. По данным литературы [9], у больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями (УКР) по сравнению с УКР нейродегенеративного характера в 2 раза чаще встречаются ИБС и в 4 раза чаще — сердечные аритмии и артериальная гипертензия.

Важность клинической оценки степени и характера когнитивных нарушений неоспорима. Однако объективным подтверждением их связи с сосудистым фактором является информация, полученная при помощи инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов головного мозга), лабораторных (уровень липидов, глюкозы крови, гемореологических и гемокоагуляционных показателей), а особенно нейровизуализационных (наличие диффузных и мелкоочаговых изменений белого вещества, лейкоареоза, церебральной атрофии) исследований. Именно эти методы диагностики в сочетании с анамнезом и клиническими проявлениями позволяют определиться с назначением профилактических мероприятий, патогенетические подходы к которым аналогичны профилактике острых цереброваскулярных событий.

В настоящее время сосудистому фактору придается немаловажное значение в развитии нейродегенеративных заболеваний, в первую очередь лидеров по частоте возникновения во втором периоде жизни — болезни Альцгеймера (БА) и болезни Паркинсона (БП). В пожилом возрасте наличие ССЗ, а особенно ЦВЗ, сопровождается мозговой гипоксией и, как следствие, оксидативным стрессом и нарушением функционирования митохондрий, что делает мозг чувствительным к реализации нейродегенеративных заболеваний посредством экспрессии патологических генов и к необратимому процессу нарушения белковых конформаций (например, таубелка, альфасинуклеина), приводящему к дисрегуляции жизнедеятельности и в конечном итоге — к гибели клеток мозга.

В фокусе изучения БА — атеросклеротические сосудистые факторы риска и соответствующие меры, направленные на снижение этого риска. Последние эпидемиологические исследования демонстрируют тесную связь между сосудистыми факторами риска и БА [10], так как доказано, что наличие множественных очагов сосудистого происхождения на МРТ коррелирует с укорочением преклинической фазы БА [11], то есть ускоряет начало нейродегенеративного процесса. У пациентов с БА и сочетанными множественными «немыми» инфарктами в подкорковых областях обнаруживаются более выраженные клинические показатели деменции наряду с менее выраженными маркерами БА при аутопсии по сравнению с больными БА без сопутствующей цереброваскулярной патологии [12]. В то же время мелкие субкортикальные очаги инфарктов в 10 раз чаще наблюдаются в мозге больных с выраженной патологией альцгеймеровского характера, подтвержденной аутопсией, чем у больных того же возраста без признаков БА.

Предложено несколько гипотез, объясняющих тесную связь между «немыми» множественными очагами в подкорковых структурах и БА. Церебральная ишемия, уменьшая энергетический потенциал клетки и вызывая оксидативный стресс, ведет к нарушению баланса между генетически опосредованным синтезом белков (амилоида и таупротеина) с нарушенной структурой и возможностями клетки справляться с элиминацией этих конформационноизмененных белков, а повышенная продукция и отложение их в клетках мозга и сосудистой стенки, в свою очередь, способствуют дальнейшей сосудистой дисрегуляции и ишемии [13]. Современные исследования приводят доказательства отсроченного начала и торможения прогрессирования деменции у больных БА при адекватном контроле сосудистых факторов риска и лечебных подходах [14, 15].

Удивительные взаимоотношения существуют между хроническими ЦВЗ и БП. Считается, что БП «защищает» мозг от сосудистых поражений изза обусловленной болезнью симпатической денервации, что если не нивелирует, то уменьшает возможность развития гипертонической болезни, СД, гиперлипидемии, а значит, и риск развития атеросклеротических изменений [16, 17]. Однако в процессе развития заболевания или в результате лечения пациентов препаратами леводопы возникает гипергомоцистеинемия — фактор риска развития ЦВЗ у пациентов с БП [18]. Данные, относящиеся к СД как фактору риска БП, очень противоречивы: если одни авторы не обнаруживают этой связи, то другие не только выявляют, но и объясняют гипергликемию у больных БА снижением выделения дофамина, который в норме по системе обратной связи регулирует уровень глюкозы в крови, обеспечивая мотивацию пищевого поведения (чем ниже уровень глюкозы, тем больше выделяется дофамина), а если его метаболизм нарушен, происходит подъем концентрации глюкозы [19].

Ряд других исследований, проанализировавших пациентов с БП с поздним началом, демонстрирует, что сочетанная гипертензия у них наблюдалась в 18% случаев, «малые» инсульты — в 12%. Причем степень тяжести БП по шкале Hoehn & Yahr была достоверно выше у пациентов с сочетанием ИБС, СД и ЦВЗ, что позволило сделать вывод о том, что сосудистые заболевания утяжеляют развитие БП, а активная их профилактика и лечение вносят важнейший вклад в контролирование степени тяжести БП [20].

Проведенные нами наблюдения за 82 больными идиопатической БП в возрасте 42−82 лет (пациенты с клинически обозначенным сосудистым паркинсонизмом были исключены из исследования) показали, что 23% из них страдали гипертонической болезнью, причем повышение АД проявлялось за несколько лет до появления признаков БП. Положительной корреляции между уровнем АД и уровнем холестерина выявлено не было; у 16% больных из 82, наоборот, отмечались низкие показатели холестерина в крови. 32 больным среди всех обследованных была произведена МРТ головного мозга, причем наличие множественных очагов сосудистого происхождения, лейкоареоза в сочетании с признаками атрофии коры или без них отмечалось у 18 пациентов и коррелировало с гипертонической болезнью у 14 из них, у остальных — с наличием других факторов риска ЦВЗ.

Предварительная оценка когнитивных функций у обследуемых пациентов с БП с использованием шкал MMSE, FAB, TE4D, PANDA, теста рисования часов продемонстрировала более выраженные нарушения в когнитивной сфере у больных БП и сочетанной цереброваскулярной патологией по сравнению с пациентами с БП той же возрастной группы, но без ЦВЗ.

Взгляд на нейродегенеративные заболевания как многофакторные предполагает результат взаимодействия генетических факторов и факторов, предрасполагающих к их реализации. Эти реализующие факторы, к которым следует отнести и заболевания сосудистой природы, ускоряют начало нейродегенеративного процесса и в значительной степени ухудшают клинические проявления нейродегенеративного заболевания, что заставляет в лечебных подходах учитывать как борьбу с сосудистыми факторами риска, так и медикаментозные методы в отношении улучшения состояния сосудистой стенки и гемореологических показателей.