Клиническая картина. 
Некротизирующий энтероколит

некротизирующий энтероколит лечение заболевание Обычно НЭК проявляется на 1-й неделе жизни. Пик заболеваемости приходится на 5-е сутки жизни. Течение заболевания отличается определенной стадийностью. Деление НЭК по стадиям развития положено в основу его классификации (3 стадии процесса). Впервые такую классификацию предложил M.J. Bell с соавт. В практическом здравоохранении широко используется трехстадийная клинико-рентгенологическая классификация M. Walsh, R. Kleigman. В отечественной практике на основании клинических признаков выделяют 4 стадии заболевания. Принципиальным отличием от классификации M.J. Bell является выделение стадии продромы, когда нет достоверных признаков заболевания. Для I стадии (продрома заболевания) характерны тяжелое состояние ребенка вследствие неврологических расстройств, нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности, признаки недоношенности и незрелости. Клиники энтероколита нет, однако наблюдаются вялое сосание, срыгивание. Во всех случаях отмечается отягощенный анамнез (признаки недоношенности, незрелости, хронической гипоксии, внутриутробной инфекции). При УЗИ выявляется отек мозга с преимущественным проявлением в перивентрикулярных областях, возможны перии интравентрикулярные кровоизлияния, признаки незрелости структур головного мозга. При УЗИ живота наибольшие изменения диагностируют со стороны печени и желчного пузыря: гепатомегалию, застойную желчь, деформацию желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком. Часто определяют симптом гиперэхогенных пирамид почек, сохраняющийся значительно дольше характерных для него первых трех суток жизни, повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы почек, метеоризм, вялую перистальтику кишечника. Для II стадии заболевания (неосложненный энтероколит) помимо типичных анамнестических признаков характерны следующие общесистемные клинические проявления: синдром угнетения ЦНС или гипервозбудимость, нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности, нестабильная температура тела, смешанный ацидоз, умеренная тромбоцитопения, эксикоз, проявления незрелости, инфицирования. Со стороны ЖКТ отмечаются симптомы дистонии и дискинезии: вялое сосание, срыгивание с желчью, потеря массы тела, болезненность и вздутие живота. Стул — частый, скудный, жидкий, со слизью и зеленью, иногда с кровью. Перистальтика — вялая, иногда встречается задержка стула. Рентгенологически выявляют парез желудка, неравномерное газонаполнение ЖКТ, увеличение толщины кишечной стенки за счет отека и воспаления, феномен «статичной» петли. При рентгеноконтрастном исследовании наблюдается картина динамической кишечной непроходимости. УЗИ диагностирует неравномерную, умеренную дилатацию петель кишечника, вялую перистальтику или ее отсутствие, утолщение кишечной стенки, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота. Нередко патология со стороны билиарного тракта сочетается с увеличением поджелудочной железы и гепатоспленомегалией.

III стадия НЭК (предперфорация, отграниченный перитонит) характеризуется нарастанием тяжести общеклинических проявлений: прогрессирующее угнетение ЦНС, эксикоз, инфекционный токсикоз, признаки внутриутробной инфекции и сепсиса. Ла бораторная диагностика выявляет метаболический ацидоз, лейкопению, реже лейкоцитоз, определяется выраженная тромбоцитопения. При сборе мочи отмечается олигурия. Со стороны ЖКТ наблюдают срыгивания, рвоту застойным содержимым, «кофейной гущей», вздутие и болезненность живота, локальную пастозность передней брюшной стенки, венозную сеть на передней брюшной стенке, задержку стула и газов, иногда кровь из прямой кишки. При пальпации в ряде случаев возможно определение инфильтрата в брюшной полости. При рентгенографии четко дифференцируются субсерозный пневматоз кишечной стенки с ее утолщением, наличие множественных разнокалиберных уровней, между кишечными петлями определяется жидкостный компонент. Эхографически выявляется выраженное локальное утолщение кишечной стенки; между петлями кишечника, в полости малого таза и в латеральных каналах визуализируется жидкостный компонент, имеющий характер мелкодисперсной взвеси, что соответствует гнойно-каловому или геморрагическому выпоту. Отмечаются фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника».

Для IV стадии НЭК (разлитой перитонит) характерны состояние крайней степени тяжести, перитонеальный шок, олигоанурия, проявления ДВС-синдрома. В анализе крови определяются лейкои тромбоцитопения, выраженный ацидоз, признаки сепсиса. Живот резко вздут, болезненный, отмечаются отек и гиперемия передней брюшной стенки и наружных половых органов, рвота застойным содержимым, задержка стула, часто наблюдают выделение крови из прямой кишки. При перфорации полого органа определяются выбухание в эпигастрии. Рентгенологически выражены признаки непроходимости кишечника, распространенный пневматоз кишечной стенки, большое количество свободной жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах, признаки пневмоперитонеума при перфорации кишки. Эхографически визуализируется значительное количество гетерогенного жидкостного компонента в брюшной полости, что характерно для гнойно-калового выпота. Перистальтических волн не отмечается. Определяются косвенные признаки пневмоперитонеума, так как объективно отдифференцировать газ в брюшной полости от газа в аперистальтических кишечных петлях сложно. В зависимости от скорости развития патологических процессов выделяют молниеносное, острое и подострое течение НЭК. Молниеносное течение характерно для доношенных «крупных» детей. От первых нечетких симптомов дискомфорта, которые проявляются на 3−5-й день жизни, до возникновения перфорации проходит не более 1,5- 2 сут. Своевременная диагностика затруднена из-за очень тяжелого общего состояния ребенка. Острое течение НЭК отмечается у недоношенных детей с массой более 1500 г. Заболевание начинается остро на 10−28-й день жизни с ярко выраженной клиники НЭК. При неадекватной консервативной терапии через 3−4 сут наступает необратимая стадия развития процесса. Подострое течение проявляется у глубоко недоношенных детей с массой до 1500 г. Заболевание развивается медленно (более 5 дней). Первые симптомы появляются на 12−45-е сутки жизни, ребенок перестает усваивать питание с последующим постепенным присоединением патологии ЖКТ.