Территориальная программа ОМС

• — включает в себя виды медицинской помощи и перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС,
• — определяет способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС,
• — содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС,
• — определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

• — незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
• — незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий, за плату;
• — незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
• — приобретение за счёт средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утверждённого территориальной Программой государственных гарантий Перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
• — несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной Программой государственных гарантий;
• — отказ в оказании медицинской помощи в рамках Программы ОМС.

Медицинские организации обязаны:

• 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
• 2) вести персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
• 3) предоставлять страховым медицинским организациям и Фонду ОМС РК сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• 4) размещать на своём официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
• 5) предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Медицинские организации не вправе отказывать гражданам в предоставлении медицинской помощи, включённой в территориальную программу ОМС.

В случае отказа медицинской организации в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованный гражданин вправе обратиться за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, или в Фонд ОМС РК.

Страховая медицинская организация обязана:

• 1. Выдать гражданину полис ОМС.
• 2. Оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданину в медицинской организации.
• 3. Обеспечить защиту прав и законных интересов в системе ОМС.
• 4. Информировать граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объёме и на условиях территориальной программы ОМС, о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, о порядке организации приёма застрахованных, о правах пациента и гражданина, в том числе на выбор и замену страховой медицинской организации, а также о порядке выбора и замены СМО, получения полисов ОМС.
• 5. Контролировать объём, сроки, качество и условия оказания медицинской помощи в медицинских организациях.