Особенности рефлекторных вегетативно-ирритативных верхне-квадрантных синдромов шейного остеохондроза у больных ишемической болезнью сердца

Цель исследования — изучение особенностей клиники и патогенеза верхнеквадрантных вегетативно-ирритативных синдромов у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза и ишемической болезнью сердца.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ особенностей рефлекторных верхне-квадрантных синдромов в двух группах больных: 1) основная группа — 100 больных ишемической болезнью и 2) группа сравнения — 50 больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза без ишемической болезни сердца. Методы исследования — клинический неврологический, вертеброневрологический, клинико-рентгенологический, электрокардиографическое исследование с использованием нагрузочной пробы на тредмиле, статистический.

Результаты, обсуждение и выводы. У всех обследованных 150-ти больных, независимо от наличия у них ишемической болезни сердца, имелись спондилографические признаки шейного остеохондроза. В обеих группах выявлялся практически весь спектр рефлекторных неврологических синдромов, характерных для клинических проявлений шейного остеохондроза. Эти синдромы относятся к категории вторичных сегментарных вегетативно-сосудисто-трофических синдромов. Определяющую роль в их происхождении играет вертеброгенный фактор. Кардиогенные влияния обусловливают особенности дистрофического процесса в шейных позвоночных двигательных сегментах и клинический полиморфизм рефлекторных вегетативно-ирритативных верхнеквадрантных синдромов.

Summary: The aim of the trial is to study the particularities of reflex vegetative irritative high-quadrant syndromes of cervical osteohondrosis in patients with heart ishemic disease. Materials and methods. The comparative analysis of particularities of reflex high-quadrant syndromes in two groups of patients: study-group (100 patients with heart ishemic disease) and group of compare (50 patients with neurogical symptoms of osteohondrosis without heart ishemic disease). Study methods — clinical neurological, vertebroneurological, clinical rentgenological, electrocardiographical with loading test on treadmill, statistical. Results, discussion, conclusion. In all of 150 patients there were revealed spondilographic characteristics of osteohondrosis, irrespective from they had the heart ishemic disease or not. In both groups there was the whole srectrum of reflex neurological syndromes, which are typical for clinical manifestation of osteohondrosis. These syndromes are from the category of secondary segmentar vegetative-vessel-trophy syndromes. The key role in the etiology plays the vertebrogenic factor. The particularities of dystrophy process in cervical vertebral moving segments and clinical polymorphism of reflex vegetative irritative high-quadrant syndromes are due to cardiac influences.

Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, шейный остеохондроз, рефлекторные синдромы Проблеме сосуществования скелетно-мышечной и сердечной патологии посвящено немало публикаций, однако многие вопросы этой проблемы далеки от своего разрешения. Анатомо-физиологической предпосылкой для развития отраженных рефлекторных синдромов при патологии сердца и возникновения некардиогенных болей в покровных тканях передней стенки грудной клетки слева при шейном остеохондрозе является общность иннервации и представительства в одних и тех же сегментарно-периферических и центральных нервных образованиях. В большинстве работ, посвященных кардиалгиям, в качестве исходного патологического очага рассматривается шейный остеохондроз. Так, исследованиями И. Б. Гордона [4−8] было установлено, что боли в области сердца у больных шейным остеохондрозом могут быть разделены на две большие группы: 1) проекционная кардиалгия, которая представляет собой рефлекторный миосклеротомный синдром передней стенки грудной клетки слева и, по сути, не является сердечной болью; 2) модифицированные в связи с шейным остеохондрозом коронарные боли и сердечный болевой синдром сложного генеза, представляющий собой результат «сцепления» патологической импульсации от шейного отдела позвоночника в период обострения шейного остеохондроза и от коронарных сосудов у больного с ишемической болезнью сердца (ИБС).

В свою очередь, патологическая афферентация от пораженного сердца через соответствующие симпатические образования спинного мозга может рефлекторно вызвать дистрофические и дистонические изменения в соматических тканях верхней квадрантной зоны. Другими словами, развивается вегетативно-ирритативный синдром, который на определенном этапе может приобретать черты автономного процесса [1, 2, 9−11, 12 и др.]. Следует заметить, что этот вариант, хотя и обозначен, изучен значительно меньше, чем вертеброгенные проекционные кардиалгии. Однако в настоящее время, когда все более возрастает значимость ишемической болезни сердца (ИБС), также претерпевшей клинический патоморфоз за прошедшие полвека, возникли новые вопросы, касающиеся особенностей клиники и патогенеза вегетативно-ирритативных верхнеквадрантных мышечно-дистонических болевых синдромов, которые наблюдаются у больных с ИБС. Поэтому актуально изучение взаимосвязи и взаимовлияния ИБС и патологии нейромышечного аппарата для дальнейшего поиска эффективных средств профилактики, лечения и реабилитации сердечных заболеваний.

Целью проведенного исследования было изучение особенностей клиники и патогенеза верхнеквадрантных вегетативно-ирритативных синдромов у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза и ишемической болезнью сердца.

Материал и методы исследования. Всего обследовано 150 больных, находившихся на стационарном лечении в городской клинической больнице N 20 г. Красноярска. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач выделено 2 массива наблюдений, сформированных методом случайной выборки. В первую, основную группу (100 человек) вошли больные ИБС. Несмотря на случайность выборки у всех больных при обследовании были выявлены сопутствующие неврологические проявления шейного остеохондроза. Все больные этой группы находились на лечении в кардиологическом центре ГКБ N 20 г. Красноярска и получали стандартную терапию ИБС, состоящую из нитратов, антагонистов кальция, бета-блокаторов, антикоагулянтов, анальгетиков. Поскольку у всех больных с ИБС были обнаружены неврологические проявления шейного остеохондроза, для сравнительной оценки особенностей клиники и патогенеза верхнеквадрантных вегетативно-ирритативных синдромов у больных ИБС была обследована контрольная группа больных из 50 человек, у которых имели место неврологические проявления шейного остеохондроза. Все они находились на стационарном лечении в ГКБ N 20 г. Красноярска. Все больные контрольной группы с целью исключения ИБС консультированы кардиологом, всем проведено электрокардиографическое обследование. Обе группы составлены методом случайной выборки и обследованы по единой методике с оценкой неврологического, вертеброневрологического и биомеханического статуса и электрокардиографических показателей. По основным характеристикам обе группы были репрезентативными.

Методы исследования — клинический неврологический, вертеброневрологический, клинико-рентгенологический, а также электрокардиографическое исследование с использованием нагрузочной пробы на тредмиле. С целью унификации сбора материала была разработана стандартизированная история болезни. Результаты исследования заносились в компьютерную базу данных и подвергались статистической обработке с использованием сертифицированной компьютерной программы STATISTIKA, v.6 (StatSoft Inc., USA), при этом использован доверительный интервал 95% (Р, = 0,05), как это обычно принято для клинических исследований.

Общая характеристика пациентов. Среди обследованных было 86 мужчин и 64 женщины. Распределение по полу в обеих группах было одинаковым (Р=0,1043). В обеих группах преобладали больные в возрасте от 40 до 59 лет. Средний возраст в 1-й группе составил 50,5 (6,92) ± 0,69, а во 2-й — 50,8 (7,86)±1,11; Р>0,05.

В зависимости от кардиологического диагноза больные в основной группе распределялись следующим образом. У 95 больных диагностирована стенокардия, в том числе стабильная 1-го функционального класса (ФК) — у одного больного; 2-го ФК — у 19-ти; 3-го ФК — у 25-ти; стенокардия нестабильная, впервые возникшая — у 21-го; нестабильная прогрессирующая — у 29-ти. Лишь у трех пациентов диагностирован инфаркт миокарда и у 2-х безболевая ишемия.

Давность жалоб, характерных для неврологических проявлений шейного остеохондроза у больных основной группы составляла 10,46 (1,97) ± 0,28 (М (s) ± m) лет, а у больных группы сравнения — 11,26 (1,19) ± 0,16 (М (s) ± m) лет (р>0,05). Другими словами, длительность вертеброневрологического анамнеза в обеих группах была одинаковой. При этом у всех больных ИБС сердечное заболевание сформировалось на фоне существовавших жалоб, характерных для неврологических проявлений шейного остеохондроза. Подавляющее большинство пациентов из обеих групп обследовано в периоде обострения шейного остеохондроза, одинаково часто в обеих сравниваемых группах (соответственно 75±4,33 и 84±5,18, Р=0,2117). У остальных больных в обеих группах имела место полная или неполная ремиссия. Стационарная фаза обострения отмечена у двух третей обследованных (соответственно у 62±5,57 и 66±7,25% Р=0,6673). У остальных констатирована фаза нарастания или регресса. Выраженность клинических проявлений по 5-степенному критерию нарушения приспособительной активности [13] была одинаковой в обеих группах. У большинства обследованных констатирована 2-я (легкая) и 3-я (средняя) степень выраженности болезни (Р>0.05).

Результаты и их обсуждение. У всех обследованных 150-ти больных, независимо от наличия у них ИБС, имели место спондилографические признаки шейного остеохондроза, а клинически выявлялись характерные рефлекторные неврологические синдромы с локализацией в верхнем квадранте тела. В процессе их изучения в основной группе и группе сравнения решался вопрос о значимости вертеброгенных и висцерогенных (кардиогенных) рефлекторных влияний. Ряд различий был установлен относительно особенностей дистрофического процесса в позвоночных двигательных сегментах (ПДС) и клинико-рентгенологически определяемых патоморфологических субстратов. 1. У больных ИБС достоверно чаще, чем в группе сравнения, изменены ПДС CIV-Vи СV-VI и чаще констатирован полисегментарный остеохондроз в шейном отделе позвоночника. 2. У больных ИБС рефлекторные синдромы достоверно чаще были обусловлены нестабильностью и унковертебральным артрозом, чем у больных без ИБС, у которых чаще наблюдались внутридисковая дистрофия и межпозвонковый спондилоартроз. Неслучайность преобладания нестабильности у больных ИБС подтверждается тем фактом, что у больных с нестабильной стенокардией в 1,3 раза, чем у больных со стабильной стенокардией, выявлена нестабильность ПДС. Как известно, нестабильная стенокардия отнесена кардиологами к прогностически более неблагоприятному варианту. Она характеризуется появлением приступов стенокардии и в покое, и при физической нагрузке. Если учесть, что при нестабильности ПДС каждое движение в шее сопровождается усилением раздражения рецепторов фиброзного кольца, капсул дугоотростчатых суставов и сплетения позвоночной артерии, то она может способствовать развитию более неблагоприятного течения ИБС. 3. Сочетание нескольких актуальных патоморфологических субстратов достоверно реже отмечались у больных ИБС, чем без ИБС, соответственно 62±4,85 и 80±5,65; Р = 0,0274. Этот факт также может свидетельствовать о большей готовности рефлекторного аппарата к развитию отраженных синдромов при наличии двух патологических очагов.

Клинический анализ особенностей неврологических синдромов в обеих группах также показал отсутствие принципиальных различий между ними. Однако имели место частные различия. На основании анализа анамнеза болезни устанавливался характер и тип течения неврологических проявлений шейного остеохондроза. Течение болезни в основной группе было либо рецидивирующим (51±4,99%), либо вторично хронически рецидивирующим (40±4,89%). В группе сравнения у подавляющего большинства больных течение было рецидивирующим (72±6,34%), что достоверно чаще, чем в основной группе (Р=0,0152). В основной группе одинаково часто течение было либо непрогредиентным, либо прогредиентным. В группе сравнения преобладало по частоте прогредиентное течение, которое констатировано в 2,5 раза чаще, чем непрогредиентное (соответственно 70±6,48 и 28±6,34%). Различия по частоте преобладающих типов течения в обеих группах статистически значимы (Р<0,05).

Подтверждением принадлежности рефлекторных верхнеквадрантных вегетативно-ирритативных синдромов в обеих группах к одному нозологическому классу свидетельствует и тот факт, что они не различались по выраженности клинических проявлений. Не оказывал влияния на выраженность рефлекторных синдромов и тип стенокардии.

Неврологическим и вертеброневрологическим обследованием было установлено, что в обеих группах выявлялся практически весь спектр рефлекторных неврологических синдромов, характерных для клинических проявлений шейного остеохондроза.

В результате сравнительного анализа частоты неврологических синдромов шейного остеохондроза и их клинических особенностей у больных с ИБС и без ИБС был установлен ряд фактов, свидетельствующих в пользу участия рефлекторных влияний от больного висцерального органа (сердца) в формировании клинического полиморфизма неврологических синдромов шейного остеохондроза у больных ИБС. 1. Синдром передней грудной стенки в 4,3 раза чаще выявлен у больных из основной группы, то есть у лиц, страдающих ИБС (Р=0,0040). 2. У больных ИБС, особенно с нестабильной стенокардией, чаще наблюдалась полисиндромность. 3. Сравнительный анализ частоты развития синдромов справа, слева и с двух сторон был проведен для оценки возможности участия в развитии верхнеквадрантных рефлекторных синдромов влияний не только из дистрофически измененного шейного отдела позвоночника, но и из сердца. Все три варианта с одинаковой частотой в обеих группах отмечены лишь для синдрома цервикалгии и позвоночной артерии. Двухсторонним синдром цервикалгии был у 17,0±3,76% больных в основной группе и у 16,0±5,18% - в контрольной, Р=0,8771. Двухсторонний синдром позвоночной артерии констатирован у 9,0±2,86% больных в основной группе и у 8,0±3,84% - в контрольной, Р=0,8377. Сравнение общего числа левосторонних и правосторонних синдромов в основной и контрольной группе показал, что у больных ИБС в 3,7 раза чаще развивались левосторонние синдромы по сравнению с правосторонними. В то же время у больных без ИБС левои правосторонние синдромы не различались по частоте (Р=0,6398). Левосторонние синдромы у больных основной группы развивались также чаще, чем левосторонние синдромы у больных группы сравнения (Р<0,0001). Особенно это касалось синдрома передней грудной стенки и синдрома передней лестничной мышцы.

В клинической картине неврологических синдромов у обследованных нами пациентов превалировали болевые феномены, мышечно-дистонические и мышечно-дистрофические проявления. В связи с этим была проведена оценка качественной, количественной, пространственной и временной характеристик боли в сравниваемых группах.

Качественная характеристика боли включала вербальное описание болевых ощущений с использованием сокращенного Мак-Гилловского опросника, а также оценку количества используемых дескрипторов и их принадлежность к тому или иному классу. В обеих исследуемых группах наиболее часто употреблялись такие слова, относящиеся к сенсорному классу (пп. 1−10), как «ноющая», «давящая», «колющая». Сравнительно часто применялся дескриптор «тянущая», относящийся к смешанному сенсорно-аффективному классу. Дескрипторы аффективного класса практически не употреблялись. Ни разу боль у обследованных из обеих групп не обозначалась, как устрашающая, наказывающая, ослепляющая. Статистически значимых различий в словесном описании боли у больных в основной и контрольной группе не найдено.

Количественная характеристика боли заключалась в оценке ее интенсивности ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Интенсивность боли по ВАШ составила 5,48 (1,28) ± 0,13 (М (s) ± m) балла у больных ИБС и 5,66 (1,39) ± 0,20 (М (s) ± m) балла в группе сравнения, статистически не различаясь в исследуемых группах (Р = 0,4315).

В основной группе, соответственно основному отличительному признаку — наличию ИБС, имели место 3 патогенетических варианта боли: коронарные и миосклеротомные, которые выявлены у всех больных. Кроме того, у 12 больных констатированы т.н. «сцепленные» боли, которые по определению И. Б. Гордона отнесены к сердечно-болевому синдрому сложного генеза. Обращает на себя внимание редкость этого варианта в наших наблюдениях. В материале И. Б. Гордона [6, 7, 8], который был исследован в 60-ые годы прошлого века, сердечные боли сложного генеза наблюдались среди больных с коронарной патологией с частотой 47,7±4,78%, что почти в 4 раза чаще, чем у обследованных нами больных ИБС (Р<0,0001). Этот факт может быть объяснен клиническим патоморфозом, который в течение этого времени претерпели многие болезни. В данном случае одной из причин такого патоморфоза может быть большая информированность врачей о диагностике неврологических проявлений шейного остеохондроза, что обеспечивает более раннее и более адекватное их лечение. Неврологами обращено внимание на тот факт, что за прошедшие полвека разнообразие неврологических синдромов значительно уменьшилось [12, 14].

Временная характеристика зависела от генеза болей. Коронарные боли проявлялись приступами стенокардии в виде внезапных загрудинных или парастернальных болей сжимающего либо давящего характера, высокой интенсивности. Эти боли провоцировались общим физическим напряжением, быстрой или продолжительной ходьбой, отрицательными эмоциями, могли возникать и в покое. Длительность ангинозного приступа у большинства больных ИБС (83%) не превышала 5 минут, у 17% больных длительность ангинозного приступа достигала 10−20 минут. Болевой приступ хорошо купировался нитратосодержащими препаратами, что проявлялось в быстром и полном прекращении болей.

Вместе с тем у 12 больных ИБС наряду с обычным проявлением стенокардии периодически отмечался болевой синдром сложного (сцепленного) генеза с загрудинной или парастернальной локализацией болей значительной или средней интенсивности. Эти боли чаще возникали в ответ на статическую или динамическую нагрузку на мышцы грудной клетки или в покое, но они могли возникать также и внезапно при общем физическом напряжении. Болевой приступ продолжался в течение часа или несколько часов. После приема нитратосодержащих препаратов наблюдалось частичное уменьшение интенсивности болей либо реакция на прием нитратов отсутствовала. После длительного болевого приступа, схожего с ангинозным, у больных с подтвержденными при помощи ЭКГ признаками коронарной недостаточности не развивался инфаркт миокарда, что позволило отнести этот вид болей к болям сложного (сцепленного) генеза. Комплексные мероприятия, направленные на лечение коронарной патологии и неврологические проявления шейного остеохондроза устраняли болевой приступ, что также подтверждало «сцепленное» происхождение указанных болей у больных ИБС.

Вертеброгенные миосклеротомные боли чаще имели умеренную интенсивность, возникали постепенно обычно в ответ на статическую или динамическую нагрузку, реже провоцировались отрицательными эмоциями, переохлаждением. Длительность приступа при данном виде болей у одного и того же больного могла составлять как десятки минут, так и несколько часов, дней.

Как известно, миосклеротомные боли обычно проявляются такими объективными симптомами, как локальное или генерализованное болезненное напряжение отдельных мышц, что отражает мышечно-дистонические и мышечно-дистрофические их изменения.

Объективным проявлением мышечно-дистонических и мышечно-дистрофических изменений, сопровождающих миосклеротомную боль, было болезненное напряжение отдельных мышц региона. При анализе этого признака также был обнаружен ряд различий у больных из основной и контрольной группы.

• · У больных ИБС болезненное напряжение наблюдалось в большем числе мышц, чем у больных из контрольной группы (соответственно в 1738 и 685 мышцах, Р<0,0001).
• · Болезненное напряжение мышц у больных ИБС развивалось в большем числе левосторонних мышц (слева — в 926, справа — в 812 мышцах, Р 0,05).
• · Болезненное напряжение у больных ИБС определялось слева чаще, чем справа (Р <0,05 — 0,001), а также чаще, чем у больных из контрольной группы, выявлялось в таких мышцах, как грудино-ключично-сосцевидная, передняя лестничная, поднимающая лопатку, подлопаточная, ключичная порция большой грудной мышцы. Средняя лестничная, большая круглая, передняя верхняя зубчатая, грудинная порции большой грудной и малая грудная у больных ИБС были напряжены одинаково часто слева и справа, но левые мышцы у них были болезненно напряжены чаще, чем аналогичные мышцы у лиц из контрольной группы. Эти различия могут быть объяснены существенным вкладом патологической импульсации от «больного» сердца в патогенез верхнеквадрантного вегетативно-ирритативного синдрома у больных ИБС, что подтверждается и реакцией подлопаточной мышцы, которая иннервационно, а также через канально-меридианальную систему наиболее тесно связана с сердцем. Подлопаточная мышца была напряжена и болезненна слева у половины больных ИБС, редко была изменена у них же справа и у больных из контрольной группы. Свидетельством роли патологической импульсации от сердца является и тот факт, что мышцы, которые у больных ИБС были чаще болезненно напряжены слева, в контрольной группе чаще напряжены справа, что может быть объяснено преобладающим значением нагрузок на правую руку в качестве предрасполагающего и провоцирующего фактора.

Итак, анализ болевых и мышечно-тонических феноменов показал, что они у больных из обеих сравниваемых групп относятся к категории вегетативно-сосудисто-трофического синдрома (ВСТС) [3, 9]. Это утверждение базируется и на результатах неврологического обследования, в процессе которого у пациентов из обеих групп не выявлено симптомов поражения анимальной нервной системы. Исключение составили лишь те симптомы, которые характерны для синдромов позвоночной артерии, передней лестничной и малой грудной мышцы, которые были выявлены с частотой от 2±1,98 до 38±4,85%.

Признаком ВСТС были также вазомоторные и чувствительные изменения в области верхнего квадранта тела, выявленные у 62±4,85% больных из основной группы и у 58±6,97% - из контрольной (Р>0,05) с наиболее выраженными неврологическими проявлениями шейного остеохондроза (3−4-й степени). У тех же пациентов отмечены термоасимметрия, повышение гидрофильности тканей в области предплечий на стороне синдрома.

ВСТС у обследованных больных проявлялся также отклонениями от гармоничного исходного вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы. При анализе индекса Кердо оказалось, что у подавляющего большинства больных из обеих групп без достоверных различий между ними отмечалось преобладание либо симпатического, либо парасимпатического тонуса, тогда как эутония наблюдалась у небольшой части пациентов в обеих группах. Но при анализе соотношения ваготонии и симпатикотони в сравниваемых группах оказалось, что в основной группе, то есть у больных ИБС, симпатикотония отмечена достоверно чаще, чем ваготония (соотношение 1:0,6), тогда как в группе сравнения оба варианта наблюдались одинаково часто (1:0,9).

Завершая систематизацию результатов клинического неврологического, рентгенологического и вертеброневрологического исследования, можно констатировать, что у всех обследованных больных ИБС выявлены верхнеквадрантные вегетативно-сосудисто-трофические синдромы, которые представляют собой неврологические проявления шейного остеохондроза. Верхнеквадрантные рефлекторные синдромы у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза и ишемической болезнью сердца относятся к категории вторичных сегментарных вегетативно-сосудисто-трофических синдромов. Эти синдромы в целом имеют одинаковые признаки с аналогичными неврологическими синдромами шейного остеохондроза у больных, не страдающих патологией сердца. Выявлены лишь частные различия, которые могут свидетельствовать об участии висцерогенных влияний в патогенезе и клиническом полиморфизме выявленных верхнеквадрантных ВСТС. Определяющую роль в их происхождении играет вертеброгенный фактор. Кардиогенные влияния обусловливают особенности дистрофического процесса в шейных позвоночных двигательных сегментах и клинический полиморфизм рефлекторных вегетативно-ирритативных верхнеквадрантных синдромов.