Гематурия. 
Синдромы и заболевания в нефрологии и урологии, требующие неотложной помощи. 
Воспалительные заболевания органов мочевой системы

Гематурия — патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.

Различают гематурию микрои макроскопическую.

Для уточнения локализации источника кровотечения выполняется двухи трехстворчатая проба: при этом больному предлагают помочиться последовательно в два или три стакана.

Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

Индивидуальная (начальная), когда кровью окрашена только первая порция мочи, остальные порции нормального цвета.

Терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь.

Тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

В случае примеси крови моча приобретает красный цвет различной интенсивности — от цвета «мясных помоев» до темно-вишневого. Но степень кровопотери нельзя оценивать по окраске мочи, т.к. содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет.

Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери — показателем гемоглобина, а более точно — гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

В случаях, когда моча приобретает коричневую окраску, следует считать, что кровотечение прекратилось, а окраска мочи обусловлена растворением кровяных сгустков мочой. Гнилостный запах говорит о застое мочи и присоединении инфекции.

Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов; от пирамидона — розовый цвет, 5-НОК — шафранно-желтый, от ревеня и сенны — коричневый, от пургена, при щелочной реакции мочи — малиновый, от фенолфталеина и свеклы — красный, от марены красильной — буровато-красный.

От гематурии следует отличать гемоглобинурию — при этом кровавая окраска мочи зависит от распада в крови эритроцитов и выделения с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров.

Цвет мочи при гемоглобинурии не изменяется даже при длительном ее стоянии, в то время как при гематурии эритроциты быстро оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают нормальную желтоватую окраску.

Гемоглобинурия наблюдается после переливания несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах.

Примесь миоглобина в моче придает ей красно-бурую окраску. Миоглобин — белок, близкий по составу к гемоглобину, попадает в кровь из размозженных мышц при т.н. «краш-синдроме» (длительное сдавливание и размозжение тканей), т.к. его молекула в три раза меньше гемоглобина, он легко проникает в мочу.

Топической диагностике помогает характер кровяных сгустков. Сгустки червеобразной формы указывают на кровотечение из верхних отделов мочевых путей и формирование их в мочеточнике. Однако формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненой катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы.

Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Для топического диагноза имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки образовавшимися сгустками.

Сочетание двух симптомов — гематурии и боли — позволяет дифференцировать новообразование почки от нефролитиаза.

При нефролитиазе гематурия возникает не столько в результате травмы уротелия лоханки конкрементом, сколько в результате нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления. Т.о. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за п риступом боли (почечной колики), т. е. после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям.

При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно. Как правило, она безболезненна, однако при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией.

При инициальной гематурии моча окрашена кровью в первой порции, что свидетельствует о наличии патологического процесса в уретре.

Необходимо отличать инициальную гематурию от уретроррагии, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания.

При уточнении характера гематурии у женщин необходимо исключить кровотечения из половых органов. В таких случаях исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из пузыря путем катетеризации.

Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, должна навести на мысль об эндометриозе мочевого пузыря.

При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции, что свидетельствует о наличии процесса в задней уретре или в мочевом пузыре. Такая гематурия чаще наблюдается при остром цистите, простатите, камне и опухоли мочевого пузыря.

При тотальной гематурии моча окрашена кровью во всех порциях, что может быть обусловлено локализацией патологического процесса либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре.

Наиболее часто причинами тотальной гематурии являются опухоль, камень, травма почки, опухоль мочевого пузыря, реже — доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез мочевого пузыря и почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация и др. Эссенциальная гематурия объединяет ряд состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез, а клинико-рентгенологические и морфологические исследования не позволяют выяснить причину кровотечения.

Для определения тактики лечения больного в стационаре большая роль принадлежит сбору анализа и осмотру больного на догоспитальном этапе.

Необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время её появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда служит признаком выздоровления или остановки развития болезни.

Гематурия является абсолютным показателем для госпитализации больного в стационар (в частности, в урологическое отделение).

После установки предварительного диагноза следует начать гемостатическую и противовоспалительную терапию.

Лечение. При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Необходимо установить уретральный катетер и отмыть мочевой пузырь от сгустков с помощью шприца Жане или воспользоваться эвакуатором. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата, кислоты аминокапроновой и др. Этамзилат вводят внутривенно 2−4 мл одномоментно, либо можно вводить капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. Аминокапроновая кислота назначается внутривенно и внутрь. Для быстрого эффекта вводят внутривенно стерильный 5%-ный раствор препарата на изотоническом растворе натрия хлорида капельно до 100 мл. Применение р-ра кислоты аминокапроновой можно сочетать с вливанием раствора глюкозы, гидролизатов, противошоковых растворов. При гематурии, связанной с применением гепарина, назначают протамина сульфат в/в струйно или капельно, 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина.