Особенности огнестрельной раны и ее первичная хирургическая обработка

военный хирургия фельдшер Огнестрельные раны наносятся ранящими снарядами, обладающими большой кинетической энергией. Современные армии оснащены огнестрельным оружием, поражающими элементами которого являются пули, осколки, шарики, стреловидные элементы. В отличие от периода ВОВ, когда применялись пули калибра 7,62 мм, сейчас пули малокалиберные (5,56 мм) со смещенным к хвостовой части центром тяжести. Вследствие этого положение пули в полете неустойчивое, при попадании в ткани разной плотности пуля начинает кувыркаться, нанося в несколько раз большее по объему повреждение тканей. При применении касетных взрывных устройств, начиненных большим количеством шариковых бомб, наносятся множественные раны мелкими шариками диаметром 5,56 мм.

Кроме непосредственного механического повреждения тканей ранящий снаряд осуществляет разрушение тканей головной ударной волной сжатого воздуха, движущегося впереди ранящего снаряда, вследствие этого возникает своеобразный тканевой взрыв с выбросом через выходное отверстие образовавшегося тканевого детрита. Выходное раневое отверстие, как правило, в несколько раз больше входного. Ранящий снаряд наносит также боковой удар на ткани, в которых образуется временная пульсирующая полость, диаметр которой в 10−15 раз больше диаметра ранящего снаряда. Окружающие ткани повреждаются на значительном расстоянии от стенок собственно раневого канала.

Огнестрельная рана характеризуется тремя типичными зонами повреждения: раневой канал, зона непосредственно травматического некроза от контузии тканей и зона коммоции (сотрясения тканей). Повреждение тканей распространяется в стороны за пределы раневого канала на расстояние в 30−40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда. Различают сквозные, слепые, касательные огнестрельные раны (см. схему 1). Они могут быть также одиночными и множест-венными. Если одним ранящим снарядом повреждены две и более анатомических областей, то такие ранения называются сочетанными, например, торакоабдоминальное ранение.

Основным и наиболее эффективным мероприятием, создающим благоприятные условия для заживления огнестрельных ран, является первичная хирургическая обработка. В условиях применения антибиотиков первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю — в пределах первых 24 часов, отсроченную — 24−48 часов и позднюю — позже 48 часов (см. схему 1). В МПП и в омедб первичная хирургическая обработка обычно не производится. В омедб ее выполняют только у тех раненых, которых оперируют здесь по другим жизненным показаниям (остановка кровотечения, полостные операции) или при сильном загрязнении раны землей. Вторичная хирургическая обработка производится по поводу возникших осложнений (раневая инфекция, вторичное кровотечение).

Первичная хирургическая обработка состоит из следующих основных этапов: 1) рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвевших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства (наложение сосудистого шва, сшивание сухожилия и нерва, репозиция и фиксация отломков, наложение межкишечного анастомоза и др.). Обычно огнестрельную рану не ушивают из-за реальной опасности развития гнойной инфекции. Рану рыхло тампонируют с оставлением дренажной трубки или резинового выпускника в виде полоски.

Возможно применение первичного провизорного шва, который накладывается во время хирургической обработки, но нити не затягиваются, а оставляются свободными и завязываются через 4−5 суток, если нет признаков развития раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывается через 6−7 суток после хирургической обработки на спокойную рану до развития грануляций. Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану через 8−15 суток после хирургической обработки. Вторичный поздний шов — на 20−30 сутки с иссечением формирующихся рубцов и мобилизацией краев раны. Правильное применение швов огнестрельной раны существенно сокращает сроки заживления.