Диагностика бронхиальной астмы

Методики диагностики бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы это сложный и многоэтапный процесс. Начальным этапом диагностики является сбор анамнестических данных (опрос больного) и клинический осмотр пациента, позволяющие в большинстве случаев поставить предварительный диагноз бронхиальной астмы. Сбор анамнеза подразумевает уточнение жалоб больного и выявление эволюции заболевания на протяжении времени. Симптомы бронхиальной астмы весьма разнообразны и варьируют в зависимости от стадии болезни и индивидуальных особенностей каждого больного. На начальных стадиях развития (предастма), бронхиальная астма проявляется приступами кашля, который может быть сухим или с небольшим количеством мокроты. Кашель возникает в основном в ночные или утренние часы, что связано с физиологическим повышением тонуса мускулатуры бронхов в утренние часы (3 — 4 часа ночи). Кашель может появиться после перенесенной инфекции дыхательных путей. Приступы кашля на начальных стадиях заболевания не сопровождаются затруднением дыхания. При аускультации (прослушивании больного) могут быть выявлены рассеянные сухие хрипы. Латентный (скрытый) бронхоспазм выявляется при помощи специальных методов исследования: при введении бета-адреномиметиков (лекарства которые вызывают расслабление мускулатуры бронхов) наблюдается увеличение фракции выдыхаемого воздуха (сирометрия). На более поздних стадиях развития основным симптомом бронхиальной астмы становятся приступы удушья. Развитию приступа удушья предшествует воздействие одного из провоцирующих факторов (см. выше), либо же приступы развиваются спонтанно. В начале больные могут отмечать некоторые индивидуальные симптомы наступающего приступа: насморк, першение в горле, зуд кожи и пр. Далее наступает прогрессивное затруднение дыхание. Сначала больной отмечает лишь затруднение на выдохе. Появляется сухой кашель и ощущение напряженности в груди. Нарушения дыхания заставляют больного сесть опершись руками, для того чтобы облегчить дыхание работой вспомогательных мышц плечевого пояса. Нарастание удушья сопровождается появлением хрипов, которые вначале могут быть выявлены только при аускультации больного, но потом становятся слышны на расстоянии от больного. Для приступа удушья при бронхиальной астме характерны так называемые «музыкальные хрипы» — состоящие из звуков различной высоты. Дальнейшее развитие приступа характеризуется затруднением вдоха из-за установки дыхательных мышц в положении глубокого вдоха (бронхоспазм препятствует выведению воздуха из легких во время выдоха и приводит к накоплению в легких большого количества воздуха). Осмотр больного для диагностики на стадии предастмы не выявляет никаких характерных особенностей. У больных аллергической астмой могут быть обнаружены носовые полипы, экзема, атопический дерматит. Наиболее характерные признаки выявляются при осмотре больного с приступом удушья. Как правило, больной стремится занять сидячее положение и опирается руками на стул. Дыхание удлиненное, напряженное, заметно участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Яремные вены на шее вздуваются на выдохе и спадаются на вдохе. При перкуссии (простукивании) грудной клетки выявляется высокий (коробочный) звук, свидетельствующий о накоплении в легких большого количества воздуха — играет важную роль в диагностике. Нижние границы легких опущены и малоподвижны. При прослушивании легких выявляется большое количество хрипов различной интенсивности и высоты. Продолжительность приступа может быть различной — от нескольких минут до нескольких часов. Разрешение приступа сопровождается напряженным кашлем с выделением небольшого количества прозрачной мокроты. Особенно тяжелым состоянием является астматический статус — при котором прогрессирующее удушье подвергает опасности жизнь больного. При астматическом статусе, все клинические симптомы более выражены чем при обычном приступе астмы. В добавок к ним развиваются симптомы прогрессивного удушья: цианоз (синюшность) кожных покровов, тахикардия (учащение сердцебиения), нарушения ритма работы сердца (экстрасистолы) апатия и сонливость (торможение функции центральной нервной системы). При астматическом статусе больной может умереть от остановки дыхания или нарушений сердечного ритма.

Заподозрить бронхиальную астму позволяет наличие характерных признаков заболевания. Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести полноценное обследование, которое складывается из следующих компонентов: бронхиальный астма медицинский

• * измерение показателей функции внешнего дыхания;
• * аллергологические тесты;
• * клинический анализ мокроты и крови;
• * рентгенологическое исследование.

Симптомы заболевания

Заподозрить бронхиальную астму можно при наличии следующих симптомов (одного или нескольких):

• 1. Свистящие хрипы — высокотональные свистящие звуки на выдохе, особенно у детей.
• 2. Наличие любого из следующих признаков:
  • * кашель, особенно ухудшающийся ночью;
  • * повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;
  • * повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;
  • * повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.
• 3. Возникновение или ухудшение симптомов ночью, заставляющее пациента просыпаться.
• 4. Возникновение или ухудшение симптомов при следующих обстоятельствах:
  • * контакт с животными, покрытыми шерстью;
  • * контакт с аэрозольными химикатами;
  • * изменения температуры воздуха;
  • * контакт с аллергеном домашнего клеща;
  • * прием некоторых лекарств (аспирин, бета-блокаторы);
  • * физическая нагрузка;
  • * цветение растений;
  • * респираторная (вирусная) инфекция;
  • * табачный дым;
  • * сильная эмоциональная нагрузка.

Исследование функции внешнего дыхания

При различных заболеваниях легких (в том числе и при бронхиальной астме) происходит нарушение функции внешнего дыхания. Для того чтобы выявить эти нарушения и оценить их тяжесть, проводят специальные исследования.

Показатели функции внешнего дыхания

Для характеристики функции внешнего дыхания пользуются такими базовыми понятиями, как дыхательные объемы и легочные емкости.

Различают следующие дыхательные объемы (рис. 1):

• * Дыхательный объем (ДО) — объем газа, вдыхаемого и выдыхаемого при спокойном дыхании.
• * Резервный объем вдоха (РО_вд) — максимальный объем газа, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха.
• * Резервный объем выдоха (РО_выд) — максимальный объем газа, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха.
• * Остаточный объем легких (ООЛ) — объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха.

Рис. 1. Дыхательные объемы и легочные емкости

Легочные емкости состоят из легочных объемов (рис. 1):

• * Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальный объем газа, который можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. Представляет собой сумму — дыхательный объем + резервный объем вдоха + резервный объем выдоха.
• * Емкость вдоха (Е_вд) — максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Представляет собой сумму — дыхательный объем + резервный объем вдоха.
• * Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем газа, остающегося в легких после спокойного выдоха. Представляет собой сумму — остаточный объем легких + резервный объем выдоха.
• * Общая емкость легких (ОЕЛ) — это общее количество газа, содержащегося в легких после максимального вдоха. Представляет собой сумму — дыхательный объем + резервный объем вдоха + резервный объем выдоха + остаточный объем легких.

В норме здоровый человек может выдохнуть с высокой скоростью 80 — 85% жизненной емкости легких (ЖЕЛ), а оставшаяся часть выдыхается медленно. При различных патологических состояниях, когда имеет место сужение просвета бронхов, сопротивление воздушному потоку при выдохе возрастает, и с высокой скоростью выдыхается уже меньшее количество ЖЕЛ. Чем уже просвет бронхов (что имеет место при бронхиальной астме), тем меньше скорость прохождения воздуха по ним, тем меньший процент ЖЕЛ способен выдохнуть пациент с высокой скоростью. Для оценки степени сужения бронхов анализируют показатели, определенные при дыхании с максимально высокой скоростью. К таким показателям относятся:

• * Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — объем воздуха, выдыхаемый при максимально быстром и сильном выдохе.
• * Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) — количество воздуха, удаленного из легких за первую секунду выдоха. * Отношение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — индекс Тиффно[85] (ОФВ₁/ФЖЕЛ).
• * Мгновенная объемная скорость выхода (МОС) — скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли форсированной жизненной емкости легких — 25, 50 и 75%. Обозначается МОС_25%, МОС_50%, МОС_75%.
• * Пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ) — максимальная объемная скорость форсированного выдоха.

Все вышеперечисленные показатели измеряют при помощи специальных приборов — спирометров, само исследование называется спирометрией.

Спирометрия

Спирометр (от лат. spiro — «дышу» и греч. metreo — «мерю») — это специальное устройство для измерения объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания.

Спирометр состоит из двух частей. Устройство (датчик), регистрирующее объем и скорость потока воздуха, и микропроцессор, который обрабатывает показания датчика. В настоящее время все современные спирометры используют компьютерные технологии.

При помощи спирометрии можно ответить на следующие вопросы:

• * имеет ли место нарушение функции внешнего дыхания;
• * какой тип изменений имеет место — нарушение проходимости дыхательных путей (обструкция) или нарушение эластичности самой легочной ткани (рестрикция);
• * какова тяжесть изменений;
• * обратимо ли сужение бронхов (этот вопрос решают при помощи сравнения данных спирометрии до и после приема лекарственных препаратов, расширяющих бронхи).

Спирометрию проводят у всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму, а также для отслеживания результатов лечения этого заболевания.

Исследование проводят обычно утром натощак или через 2 ч после легкого завтрака. Перед исследованием следует воздержаться от курения (не менее 2 ч), не пить кофе, не принимать кофеинсодержащие напитки[87] и препараты в течение 8 ч. При необходимости перед исследованием врач может отменить прием некоторых лекарственных препаратов (обычно это бронхорасширяющие или антигистаминные препараты).

Одежда должна быть свободной и не стеснять дыхание.

Проведение теста проходит в определенном порядке. Сначала определяют показатели при обычном спокойном дыхании, затем при форсированном. Для того чтобы определить, обратимо ли сужение бронхов, проводят специальные тесты с лекарственными средствами, расширяющими бронхи.

Полученные данные принято выражать в процентах от так называемых должных величин, которые определяются индивидуально по специальным формулам или таблицам в зависимости от роста, возраста и пола.

Таким образом, с помощью спирометрии при бронхиальной астме мы можем установить, имеет ли место нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, обратима ли обструкция и оценить степень отклонения показателей от нормальных.

Пациенту с бронхиальной астмой необходимо не только полноценное диагностическое обследование с помощью спирометрии, но и постоянный самоконтроль функции внешнего дыхания в домашних условиях. Для этого выпускают специальные портативные приборы — пикфлоуметры.

Пикфлоуметр

Пикфлоуметр (от англ. peak flow — «максимальная скорость» и meter — «измеритель») — это прибор для определения пиковой (максимальной) объемной форсированной скорости прохождения воздуха по бронхам на выдохе.

Пикфлоуметр был разработан английским врачом В. М. Райтом в 1958 г. Прибор был очень громоздким и стоил недешево, поэтому он не был пригоден для самостоятельного применения. Только через полтора десятка лет, в середине 1970;х гг., удалось создать и начать массовое производство недорогих и удобных в эксплуатации приборов. В России пикфлоуметр появился в середине 1990;х гг.

В настоящее время выпускают два вида приборов: механический, в виде трубочки с делениями, цветными маркерами и указателем-бегунком, и электронный (компьютерный). Измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра является важнейшим объективным методом контроля течения бронхиальной астмы и эффективности проводимой терапии. Этот метод включен во все международные и национальные программы по диагностике и лечению бронхиальной астмы[89].

Пикфлоуметр — это основное средство объективного самоконтроля бронхиальной астмы в домашних условиях. Его можно носить всегда с собой и проводить регулярные измерения.

Применяется прибор по рекомендации и под контролем врача. Необходимо пользоваться только одним прибором и приносить его на прием к врачу, чтобы избежать ошибок в измерении и трактовке показателей.

При помощи пикфлоуметра можно:

• * определять суточные колебания проходимости бронхов;
• * оценивать эффективность лечения, определять степень контроля заболевания и планировать лечение;
• * прогнозировать обострение астмы;
• * выявлять факторы, способствующие обострению. В случае контакта с предполагаемым провоцирующим агентом проводят измерения и по колебаниям показателей оценивают значимость того или иного фактора в развитии приступа бронхиальной астмы. Это очень помогает, например, при диагностике профессиональной астмы, которая характеризуется наличием приступов на работе и отсутствием их дома.

Перед тем как приступить к регулярным измерениям в домашних условиях, прибор настраивают совместно с лечащим врачом. Для этого необходимо определить уровень нормального значения ПСВ и рассчитать границы трех областей — нормальной, тревожной и неудовлетворительной. Это делают при помощи таблиц должных величин ПСВ в зависимости от пола, возраста и роста.

Например, у мужчины в возрасте 40 лет и при росте 175 см должная величина ПСВ (100%) составляет 627 л/мин.

Область нормальных значений — ее еще называют зеленой областью (принцип светофора) — будет составлять более 80% от должной величины ПСВ:

627 л/мин х 0,8 = 501,6 л/мин, т. е. значения, попадающие в зеленую область, должны быть более 501,6 л/мин.

Область тревожных значений (желтая) — от 50 до 80% должной величины ПСВ.

Соответственно значения, относящиеся к этой области, будут составлять от 501,6 л/мин до 313,5 л/мин (627 л/мин х 0,5 = 313,5 л/мин).

К красной области относятся показатели менее 313,5 л/мин.

Существует и другой способ расчета контрольных показателей, когда используются наилучшие значения ПСВ, полученные при спирометрии пациента, проведенной в период ремиссии. Например, спирометром была определена ПСВ, равная 10,03 л/с. Сначала переведем этот показатель в литры в минуту: 10,03 л/с х 60 = 601,8 л/мин. Затем рассчитываем показатели так же, как это делали в предыдущем примере.

Зеленая область: 601,8 л/мин х 0,8 = 481,44 л/мин. В этом случае зеленая область будет начинаться от 481,44 л/мин.

Желтая область: менее 481,44 л/мин и более 601,8 л/мин х 0,5 = 300,9 л/мин. Желтая область будет в пределах от 300,9 л/мин до 481,44 л/мин.

Красная область: менее 300,9 л/мин. Красная область будет начинаться от 300,9 л/мин.

После того как рассчитаны эти показатели и пикфлоуметр настроен, цветные маркеры установлены врачом в определенные зоны, приступают непосредственно к проведению самостоятельных измерений.

Обычно пикфлоуметрию проводят 2 раза в день — утром и вечером.

Правила измерений достаточно просты, но их необходимо тщательно выполнять, чтобы получить максимально точные результаты. Измерения проводят до приема лекарственных препаратов. Перед началом измерения указатель-бегунок устанавливают в начало шкалы. Измерения выполняют только в положении стоя или сидя (при этом спина должна быть прямой).

Пикфлоуметр держат горизонтально обеими руками, таким образом, чтобы не закрывать пальцами указатель и (или) выходные отверстия. Делают глубокий вдох и задерживают дыхание. Затем плотно обхватывают мундштук прибора губами и делают по возможности максимально быстрый и сильный выдох (только один раз!). Результат измерения покажет указатель (если прибор механический), или он будет виден на дисплее прибора (если пикфлоуметр электронный).

Каждое измерение повторяют не менее 3 раза подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель (максимальный) из трех измерений фиксируют и наносят на график.

При оценке результатов используется уже упомянутый принцип светофора и предпринимаются соответствующие действия (табл. 1).

Таблица 1

Аллергологический статус при бронхиальной астме оценивают при помощи кожных проб. Кожные пробы — это простой и достоверный метод диагностики аллергии. Они используются для идентификации аллергенов, которые вызывают приступ бронхиальной астмы.

Принцип метода — моделирование местной аллергической реакции на коже путем введения специально изготовленных аллергенов. К использованию этого метода прибегают в случаях, когда необходимо отличить аллергическую форму бронхиальной астмы от других вариантов этого заболевания, а также выявить аллерген, который вызывает приступы удушья.

Проведение тестов противопоказано при обострении бронхиальной астмы, острых инфекционных заболеваниях, обострении хронических заболеваний, различных аллергических состояниях, беременности, на фоне применения антигистаминных препаратов, в возрасте старше 60 лет. Относительным противопоказанием является длительная терапия ингаляционными и системными кортикостероидами.

Перед проведением проб заблаговременно отменяют антигистаминные препараты (сроки отмены определяются врачом в зависимости от вида лекарственного препарата).

Дополнительные методы, уточняющие диагноз

В качестве дополнительных методов, уточняющих диагноз бронхиальной астмы, проводят клинический анализ крови и мокроты. При первом обследовании пациентов с бронхиальной астмой проводят рентгенографию грудной клетки.