Клиника и ведение родов

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодными водами из матки через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным плод, как правило, становится после 28 недель беременности, когда его масса составляет не менее 1000 грамм, а рост 35 см. Изгнание плода осуществляется за счет регулярных сокращений матки, роды могут быть своевременными при сроке беременности 38−40 недель, преждевременными при сроке беременности от 28 до 38 недель и запоздалыми при сроке беременности свыше 42 недель. Женщину во время родов принято называть роженицей.

Для объяснения причин наступления родов было предложено большое количество теорий. В настоящее время родовой акт рассматривается как сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия многих систем организма. Наиболее существенная роль в возникновении родов принадлежит нейрогуморальной и гормональной системам организма матери, а также фетоплацентарному комплексу. Роды последовательно разделяются на три периода.

Первый период — период раскрытия, исчисляется с момента начала регулярных схваток и прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки матки до полного её раскрытия, т. е. до 10 см.

Второй период родов — период изгнания, начинается с полного раскрытия шейки матки и кончается рождением ребенка.

Третий период — последовый исчисляется от момента рождения ребенка до рождения последа (плаценты и оболочек).

Клиника первого периода родов характеризуется наличием схваток, сокращений матки, которая становится плотной, женщина в этот момент ощущает дискомфорт, боли внизу живота, в пояснице, боли носят опоясывающий характер, иногда отдают в бедро. При пальпации матка плотная, между схватками тонус матки снижается, боли исчезают, женщина отдыхает. При использовании многоканальной гистерографии выявлено, что нормальная сократительная деятельность матки в родах характеризуется наличием «тройного нисходящего градиента», при котором волна сокращения, начинаясь в области дна справа или слева распространяется в нисходящем направлении с убывающей силой и продолжительностью. Сокращения различных отделов матки начинаются не одновременно, но максимального напряжения они достигают одновременно с расслабление происходит сразу по всей матке. В результате схваток преодолевается сопротивление шейки матки и тем самым открывается внутренний зев. При этом шейка сглаживается, после чего происходит раскрытие наружного зева. Процес сглаживания шейки матки и раскрытие наружного зева у первородящих не совпадает: сначала сглаживается шейка, после чего открывается наружный зев. У повторнородящих процес сглаживания шейки и раскрытие наружного зева происходит одновременно. Сглаживание и раскрытие шейки определяется при влагалищном исследовании роженицы, которое следует проводить в динамике.

По данным Фридмана, в зависимости от интенсивности схваток и скорости раскрытия маточного зева в первом периоде родов выделяют 2 фазы: латентную и активную. В латентную фазу (до раскрытия маточного зева на 2,5 см) схватки возникают через каждые 8−10 минут, их продолжительность составляет 40−45 сек, продолжительность латентной фазы у первородящих женщин составляется в среднем 8,5 часов, а у повторнородящих -2,2 часа. За это время происходит полное раскрытие маточного зева — до 10 см. активная фаза первого периоде родов начинается со стадии ускорения (с раскрытия маточного зева на 2,5 см до раскрытия на 4 см), во время которой нарастает продолжительность схватокдо 60 сек, а интервалы между ними укорачиваются до 4−5 мин. Если изобразить скорость раскрытия маточного зева в виде кривой, то на ней можно отчетливо увидеть следующую стадию активной фазы первого периода родов — фазу максимального наклона, во время которой резко нарастает скорость раскрытия зева (она достигает у первородящих 3 см/час, а у повторнородящих — 5,7 см/час). Максимальная скорость открытия происходит в промежутке от 4 до 8 см, раскрытия маточного зева. А после раскрытия на 8 см и до полного раскрытия 10 см) наблюдается некоторое урежение схваток и снижение скорости раскрытия маточного зева — это так называемая, стадия замедления активной фазы первого периода родов, длительность которой у первородящих женщин около часа, а у повторнородящих- 15 минут.

Окончание первого периода родов совпадает, как правило, с моментом разрыва плодного пузыря и излитием, так называемых, передних околоплодных вод. Однако считается нормальным, если воды изливаются при открытии маточного зева еще на 6−7 см, по данным ряда авторов, более позднее вскрытие плодного пузыря увеличивает продолжительность родов и может привести к развитию аномалий родовой деятельности. Различают также преждевременное отхождение околоплодных вод, когда плодный пузырь вскрывается до начала родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод — при скрытии плодного пузыря после начала родов, но до раскрытия маточного зева на 6−7 см и запоздалый разрыв плодного пузыря, когда он разрывается после полного раскрытия или же плодные оболочки не разрываются вовсе и плод рождается в «сорочке».

После наступления полного раскрытия маточного зева начинается второй период родов. Ретракция полого мускула матки завершается, комплекс связок, держащих матку как бы «на якоре» переключает силу схваток на давление на плод. Поступательные движения головки становятся интенсивными, она опускается до тазового дна и у роженицы начинаются потуги. Основное в клинике второго периода родов это потуги и поступательные движения головки плода. Физиологическая сущность потуги заключается в следующем: у роженицы наступает схватка, предлежащая часть оказывает давление на нервный аппарат тазового дна, что рефлекторно вызывает сокращение мышц переднего брюшного пресса, а также грудобрюшной преграды, увеличивается внутрибрюшное давление, что передается на матку и её содержимое вместе с сокращением матки приводит в движение предлежащую часть по проводной оси таза. Когда головка доходит до тазового дна, во время потуги она куполообразно выпячивает промежность и показывается в половой щели, с прекращение потуг — уходит обратно. В этом случае принято говорить, что головка «врезывается». В дальнейшем она уже не уходит обратно между потугами, вульварное кольцо не смывается, головка «прорезывается». Промежность при этом все больше куполообразно выпячивается, натягивается на головке, сильно зияет анус. Под симфиз согласно биомеханизма родов подходит подзатылочная ямка, из-за промежности выходит лобик, затем личико и подбородок. После рождения головки под симфиз подходит переднее плечико (согласно механизма родов плечики прорезываются в прямом размере таза, т.к. туловище делает поворот в тазу), после чего из-под промежности выкатывается заднее плечико и рождается все туловище. Этим заканчивается второй период родов. Его продолжительность у первородящих до 2 часов, у повторнородящих — 0,5−1 час.

Врач (акушерка) стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки (во время врезывания всякие манипуляции излишни). Прием родов при головном предлежании состоит из 4 моментов:

Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Врач сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки (способствует постепенному её продвижению) и предупреждает преждевременное разгибание головки (способствует её рождению в согнутом состоянии, т. е. прорезывание происходит наименьшим размером головки). Для этого три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке: касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают её быстрое продвижение и преждевременное разгибание. Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстрого продвижения головки, помогают левой рукой, кисть которой располагают на лобке, а ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая её в сторону промежности и сдерживая стремительное продвижение. В это время правой рукой можно её ладонной поверхностью поддерживать промежность (однако лучше промежности не касаться). В паузах между схватками пальцы левой руки остаются на головке, а правая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производят так называемый заем тканей, ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка и менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади в сторону промежности, чем достигается снижение его избыточного натяжения.

Выведение головки. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться (для преодоления потуги вплоть до выведения всей головки роженица дышит ртом, руки её сложены на груди). Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и постепенно осторожно её разгибают, в то же время правой рукой сводят с головки ткани промежности. После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, петлю пуповины осторожно снимают с шеи через головку, если же пуповину с головки снять не удается её перерезают между двумя зажимами.

Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка в зависимости от позиции поворачивается к правому или левому бедру матери. Если поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться: во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки — плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезывавшееся переднее плечико прижимают к лобковой дуге и после этого сводят промежность с заднего плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони легли на область ушей (не касаться шеи! — опасность сдавления нервов и сосудов), головку осторожно оттягивают книзу, пока под лонную дугу не подойдет переднее плечико, после чего головку приподнимают кверху левой рукой, спуская в это время правой ткани промежности). Если этими приемами вывести плечики не удается, вводят указательный палец со стороны спины в подмышечную впадину переднего плечика, роженице предлагают потужиться и в это время подтягивают за плечико, пока оно не подойдет под лонную дугу.

Рождение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху Третий период родов начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. Это очень ответственный период родов и роженица должна находиться под постоянным тщательным наблюдением врача. В третьем периоде родов выделяют три фазы:

плацента еще не отделилась от стенки матки плацента отделилась от стенки матки, но еще не родилась (находится в полости матки) рождение последа Отслойка плаценты от стенки матки совершается либо с края (по Дункану), либо с центра (по Шульцу). После рождения плода матка уменьшается в размерах и схватки женщина более не ощущает, однако гистерографическое исследование их регистрирует, без них не может совершиться отслойка и изгнание последа. Об отслойке плаценты от маточной стенки (2-я фаза третьего периода родов) составляют суждение по признакам отделения плаценты, к которым относятся:

Признак Шредера— изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью.

Признак Альфельда — отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалища. В связи с этим лигатура или инструмент, наложенные на пуповину при ее перевязке, опускаются.

Признак Довженко — втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот — отсутствие втягивания пуповины при вдохе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Штрассмана — колебательные движения крови в плаценте при поколачивании по матке передаются по пуповине только при отделившейся плаценте.

Признак Чукалова — Кюстнера — при надавливании ребром ладони на матку над лонймм сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Отслойка плаценты от маточной стенки сопровождается физиологическим кровотечением в объеме 250−300 мл (патологическая кровопотеря превышает 0,5% от массы тела роженицы или 400 мл). Продолжительность третьего периода родов составляет 15−30минут.

Развитию патологической кровопотери препятствуют факторы послеродового гемостаза, к которым относятся четыре компонента: мышечный — способствует сжатию сосудов, сосудистый — втягивание в толщу миометрия спиралевидных маточных артерий, тканевой — тромбопластические субстанции вод, лизированных эритроцитов ретроплацентарной гематомы и др., внутрисосудистый — тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.

Общая продолжительность родов по Фридману равняется у первородящих 14 часов 24 минуты, у повторнородящих — 7 часов 44 минуты. В последние годы наблюдается уменьшение средней продолжительности родов на 2−4 часа.

Ведение первого периода родов заключается в наблюдении за:

Общим состоянием рожениц, которое оценивается по внешнему виду, пульсу, температуре, АД, дыханию, в ряде случаев по лабораторным анализам.

Характером родовой деятельности Сердцебиением плода Степенью открытия маточного зева и вставлением головки в динамике Мочеиспусканием Временем отхождения околоплодных вод (после чего обязательно проводится влагалищное исследование) Проводится обезболивание родов

Вскрытие плодного пузыря производится при его функциональной неполноценности (плоский и грушевидный, чрезмерная плотность плодных оболочек) и если он не вскрылся к полному раскрытию маточного зева, так как в этих случаях он будет препятствовать дальнейшему процессу родов.

Ведение второго периода родов заключается в наблюдении за:

Общим состоянием характером родовой деятельности сердцебиением плода продвижением головки по родовому каналу регулируются потуги осуществляется акушерское пособие по выведению головки плода Ведение третьего периода родов заключается в наблюдении за:

признаками отделения последа.

* величиной кровопотери (для измерения объёма кровопотери под таз роженице подкладывают почкообразный лоток).

После появления признаков отделения плаценты роженице предлагают потужиться и послед изгоняется из полости матки. Как только плацента выходит наружу следует положить её на ладони рук и осторожно скручивая вывести оболочки. После окончания родов проверяется целостность последа. Если послед после его отделения от стечок матки самостоятельно не рождается можно выделить его по одному из способов (Эпштейна, Гентера, Креде-Лазаревича). После окончания родов с помощью зеркал осматривается шейки матки и стенки влагалища, осматривается промежность, так как ушивание разрывов шейки матки и промежности является профилактикой гинекологических заболеваний.