Хинидин. 
Антиаритмические средства

Общие сведения

§ Клиническая фармакология

Фармакологическое действие — антиаритмическое.

Относится к подклассу IA антиаритмических средств. Блокирует быстрые натриевые каналы. Угнетает автоматизм клеток водителей ритма (в большей степени подчиненных, чем клеток синусного узла), снижает скорость проведения импульсов, возбудимость миокарда. Оказывает непосредственное и непрямое (антихолинергическое) влияние на сердце. Прямой эффект заключается в снижении максимальной (в фазе 0) и диастолической скорости деполяризации, увеличении эффективного рефрактерного периода и продолжительности потенциала действия. Антихолинергическое действие проявляется в снижении тонуса блуждающего нерва (блокада передачи импульсов в окончаниях парасимпатических волокон в кардиомиоцитах). Тормозит окислительно-восстановительные процессы в сердечной мышце.

Снижается ЧСС, замедляется проводимости по AV узлу и пучкам Гиса — Пуркинье, увеличивается эффективный рефрактерный период в предсердиях и желудочках сердца, удлиняются комплекс QRS и интервал QT (электрофизиологические изменения более выражены в условиях ишемии, гипоксии и тахикардии). У здоровых людей непрямой ваголитический эффект проявляется в синусном (увеличение ЧСС) и AV (повышение проводимости) узлах. Снижает силу сердечных сокращений, системное АД и минутный объем (особенно при в/в введении). При высоких концентрациях может вызвать блокаду AV узла, синусового узла нарушение автоматизма.

Фармакокинетика. Абсорбируется в тонком отделе кишечника. Биодоступность — 70−80%. Терапевтическая концентрация в крови 3−6 мкг/мл (токсические эффекты развиваются при содержании выше 8 мкг/мл). Объем распределения уменьшается у больных с сердечной недостаточностью, увеличивается при циррозе печени. Около 80−90% связывается с белками плазмы (в основном с альбумином и альфа ₁ -кислым гликопротеином) связывание с белками снижается при заболеваниях печени, возрастает после травмы, оперативного вмешательства, остановки сердца и на фоне инфаркта миокарда. Биотрансформируется в печени при участии оксидазной системы, частично — до активных метаболитов. T _½ — 4−10 ч (обычно 6−7 ч), увеличивается в пожилом возрасте. 10−50% экскретируется почками (в неизмененной форме и в виде активных метаболитов), выведение снижается при щелочной реакции мочи. Эффект наступает через 1−3 ч, пик действия после приема внутрь регистрируется через 1−2 (хинидина сульфат), или 3−4 ч (хинидина глюконат) и спустя 1 ч — при в/м введении. Продолжительность действия составляет 6−8 (обычные таблетки) или 12 ч (пролонгированные формы).

Показания к применению:

• § Аритмии (профилактика и лечение):
• § Пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии (без полной блокады сердца).
• § Пароксизмальный предсердно-желудочковый (узловой) ритм.
• § Мерцательная аритмия (пароксизмы и постоянная форма).
• § Трепетание предсердий.
• § Желудочковая и предсердная экстрасистолия .

Способ применения и дозы. Внутрь, за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи, с полным стаканом воды (при необходимости снижения раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ — с молоком), таблетки пролонгированного действия не следует разламывать или разжевывать.

• § Для взрослых:
• § Хинидина сульфат (таблетки и капсулы) — 200−300 мг 3−4 раза в сутки.

При пароксизмах наджелудочковой тахикардии — 400−600 мг, повторно каждые 2−3 ч до купирования пароксизма.

При пароксизмах мерцательной аритмии — 200 мг каждые 2−3 ч (всего 5−8 раз в сутки), поддерживающая доза — 200−300 мг 3−4 раза в сутки.

Альтернативная схема: 400 мг и, если приступ не купирован — по 200 мг каждый час до прекращения приступа или достижения общей дозы 1 г. При отсутствии побочных явлений первая доза при следующем приеме может быть увеличена до 600 мг. Максимальная доза 4 г в сутки.

• § Хинидина сульфат (таблетки пролонгированного действия) 300−600 мг каждые 8−12 ч.
• § Хинидина глюконат (медленно высвобождающиеся таблетки) — 1−2 табл. через 8−12 ч, для поддержания синусового ритма после конверсии — 2 табл. каждые 12 ч или от 0,5 — 2 табл. через 8 ч, поддерживающая доза — 1 табл. в сутки, при необходимости каждые 6 ч.
• § Хинидина глюконат (для парентерального ведения): в/м, начальная доза 600 мг, далее по 400 мг через каждые 2 ч, при достижении эффекта дозу снижают в/в, 800 мг в 40 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1 мл/мин (обязательно мониторинг ЭКГ и АД).
• § Хинидина полигалактуронат — 1−3 табл. (предварительно назначают прием 100 мг хинидина сульфата) через 3−4 ч до 3−4 раз в сутки. При необходимости в последующие сутки каждая третья-четвертая разовая доза увеличивается на 0,5−1 табл. до восстановления синусового ритма или появления токсических эффектов. Поддерживающая доза — 1 табл. 2−3 раза в день.
• § Для детей: внутрь, в виде обычных таблеток:
• § Хинидина сульфат — 6 мг/кг или 180 мг/м ² 5 раз в сутки.
• § Хинидина полигалактуронат — 8,25 мг/кг или 247,5 мг/м ² 5 раз в сутки.

Противопоказания:

• § Гиперчувствительность.
• § Полная предсердно-желудочковая блокада (за исключением случаев наличия искусственного водителя ритма).
• § Блокада ветвей пучка Гиса .
• § Нарушения внутрижелудочковой проводимости .
• § Абберантные ритмы (обусловленные ускользающим механизмом из AV узла или желудочков).
• § Кардиогенный шок.
• § Тромбоцитопеническая пурпура на фоне приема хинидина или хинина (в анамнезе).

С осторожностью:

• § Неполная предсердно-желудочковая блокада .
• § Синдром врожденного удлинения интервала QT.
• § Эпизоды аритмии типа «torsade de pointes» (в анамнезе).
• § Дигиталисная интоксикация.
• § Декомпенсированная сердечная недостаточность.
• § Гипотония.
• § Миокардит .
• § Бронхиальная астма.
• § Эмфизема легких.
• § Миопатия.
• § Аденома предстательной железы.
• § Глаукома.
• § Инфекционные заболевания с лихорадкой.
• § Гипертиреоз.
• § Псориаз.
• § Беременность.
• § Кормление грудью.
• § Нарушение функции печени и почек.
• § Детский возраст (для пролонгированных форм).

Побочные действия:

• § Аритмогенные эффекты — аритмии типа «torsade de pointes» .
• § Желудочковая тахикардия .
• § Фибрилляция желудочков.
• § Блокада .
• § Волчаночноподобный синдром.
• § Гипотензия.
• § Обморок .
• § Головокружение .
• § Горький вкус во рту.
• § Диарея.
• § Потеря аппетита.
• § Тошнота, рвота .
• § Гастралгия.
• § Гепатит.
• § Анемия.
• § Тромбоцитопения.
• § Аллергические реакции.
• § Повышение температуры тела.
• § Кожная сыпь.
• § Крапивница.
• § Зуд.
• § Покраснение кожных покровов.
• § Одышка.
• § Затрудненное дыхание.

Взаимодействие. Увеличивает эффект непрямых антикоагулянтов, миорелаксантов, снижает — антимиастенических средств, бетанекола, бретилия (орнида).

Вещества, подщелачивающие мочу (антацидные средства, содержащие кальций или магний, ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), и калийсодержащие препараты повышают токсичность, пимозид, др. антиаритмики — проаритмогенную активность, фенотиазины и резерпин — кардиодепрессию.

Антихолинергические средства (атропин, платифиллин) ослабляют ваготонизирующие свойства холиномиметические (ацетилхолин, пилокарпин, прозерин) — усиливают.

Циметидин уменьшает общий клиренс и удлиняет T _½ (угнетает микросомальные ферменты печени), стимуляторы печеночного метаболизма (фенобарбитал, фенитоин, рифампицин) — укорачивают.

Ранитидин — индуцирует желудочковые экстрасистолы (в т.ч. по типу бигеминии). Риск отравления хинидином повышается на фоне хинина .

Передозировка:

• § Симптомы: угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией, возможен хинидиновый шок (асистолия и тяжелые нарушения ритма желудочков), снижение АД, диплопия, Головокружение, звон в ушах, потеря слуха.
• § Лечение: при недавнем приеме препарата — промывание желудка или индукция рвоты, кислород, гипертензивные средства, препараты, подкисляющие мочу, ИВЛ, электрокардиостимуляция, в/в введение жидкостей, гемодиализ.

Меры предосторожности. Дозы подбираются индивидуально на основе клинической реакции. Перед началом лечения следует назначить пробную дозу (200 мг) внутрь для проверки переносимости.

Поскольку хинидин обладает потенциальным кардиотоксическим действием (особенно в дозах выше 2,4 г в сутки), при длительном назначении необходимы регулярные анализы крови, контроль ЭКГ (удлинение комплекса QRS на 25% - начальный признак интоксикации, более 50% - токсикоз), функции печени и почек, АД (особенно при в/в ведении), уровня калия и хинидина в сыворотке крови (если суточная доза внутрь превышает 2 г и при парентеральном применении).

У пожилых больных, при нарушении функции печени и почек доза должна быть снижена из-за опасности кумуляции.

Следует соблюдать осторожность при сопутствующих хирургических вмешательствах. Абсорбция и эффективность снижаются при одновременном приеме внутрь противодиарейных и антацидных средств (кроме геля гидроокиси алюминия), у больных ссердечной недостаточностью, при в/м введении, гипокалиемии, гипоксии и нарушениях КЩС.

Следует иметь в виду, что антихолинергические свойства (в частности — гипосаливация) могут приводить (особенно у пожилых больных) к развитию кариеса, заболеваниям околозубных тканей, кандидозу полости рта и появлению неприятных ощущений во рту.