4 Посттромбофлебитический синдром

Посттромботическая болезнь; хроническая венозная недостаточность Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) — симптомокомплекс, возникающий вследствие перенесенного тромбоза магистральных вен нижних конечностей, манифестирующийся венозной недостаточностью.

Этиология и патогенез Непосредственной причиной данного заболевания служат различные тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей. В связи с недостаточной реканализацией после рассасывания тромбов, склерозирования стенки воспаленного сосуда, неэффективностью клапанного аппарата у больных развиваются различные варианты лимфовенозной несостоятельности, вплоть до развития трофических язв.

Клиника посттромботической болезни.

В зависимости от преобладания клинической картины венозной недостаточности выделяют следующие формы ПТФС:

Болевая;

Варикозная (вторичная варикозная болезнь);

Отечно-некротическая (язвенная);

Смешанная Болевая форма ПТФС характеризуется чувством тяжести и болями распирающего характера в области лодыжек, подошвы или икроножных мышц, особенно при длительном пребывании на ногах и тяжелой работе.

Работоспособность снижается, появляется быстрая утомляемость.

К концу рабочего дня, как правило, появляются отеки в области стоп и лодыжек. После ночного отдыха отеки исчезают или значительно уменьшаются. Нередко в ночное время возникают судороги икроножных мышц. Возвышенного положение, в сочетании с легкими движениями стоп обычно разрешают судороги.

Варикозная форма встречается примерно у 70% больных ПТФС. Расширение поверхностных вен может быть преимущественно магистрального типа или рассыпного. Мешковидные расширения чаще всего образуется в области перфорантных вен, имеющих клапанную недостаточность. Эти вены пальпаторно определяются как округлые дефекты фасции.

Варикозная форма практически всегда сопровождается отеком конечности (лимфо-венозный стаз).

Язвенная форма ПТФС характеризуется постоянным индуративным отеком тканей нижней трети голени и стопы. Кожа и подкожная клетчатка становятся плотными, болезненными. Выраженная пигментация, мокнущая экзема в области внутренней лодыжки и передневнутренней поверхности нижней трети голени. Со временем в этой области происходит некроз кожи, образуются трофические язвы, имеющие плоское дно, покрытое некротическими тканями и вялыми грануляциями. Как правило, в подобных язвах развивается гнилостная инфекция, поэтому отделяемое грязно-серого цвета, неприятного или зловонного запаха.

Диагностика Наличие в анамнезе острого тромбофлебита глубоких вен; перелома костей конечности, сопровождавшегося стойким отеком голени.

Маршевая проба.

Доплерография.

Флебография, флебоскопия.

Термография.

Реография.

Лечение ПТФС Консервативное лечение Улучшение реологических свойств крови Противовоспалительные препараты Антигистаминные средства Куриозин Отсасывающий массаж ЛФК Цинк-желатиновая повязка (повязка Унна). Она накладывается на 12…14 дней 3…4 раза. Правильно наложенная (утром, после сна с приподнятой конечностью) цинк-желатиновая повязка создает эластический каркас.

Во время ходьбы улучшается функция лимфовенозной помпы, увеличивается градиент венозного давления между дистальными и проксимальными сосудами, что способствует восстановлению кровотока во внеорганных глубоких венах, формированию новых клапанов.

Повязки, как правило, накладываются на голень и даже при наличии язв. При смене повязки обрабатывают кожу, производят в течение 3…4 дней массаж, ЛФК.

Ношение эластичных чулок.

Оперативное лечение Показания варикозная форма ПТФС с несостоятельными коммутативными венами;

ПТФС с трофическими расстройствами на нихних конечностях.

Оперативное вмешательство при ПТФС предпринимаются после ликвидации острых явлений тромбофлебита глубоких вен и завершения процесса реканализации. Принцип операции заключается в улучшении кровотока в пораженной конечности.

1. При преимущественно варикозном типе ПТФС с достаточной проходимостью глубоких вен производится флебэктомия поверхностных варикозно измененных вен в сочетании с подфасциальной перевязкой перфорантных вен по Линтону (рис 12.4) или надфасциальной перевязкой перфорантных вен по Коккету.

2. При одностороннем поражении с окклюзией подвздошных вен производится операция Пальма: надлобковое сафенобедренное шунтирование, используя вену здоровой ноги.

Восстановление функции клапанов реканализированной глубокой вены.

При отечно-некротической форме ПТФС применяется кожная пластика, наиболее эффективна кожно-мышечная пластика на сосудистой ножке с полным иссечением трофической язвы и склерозированных тканей.