Осложнения острого аппендицита

В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:

• 1. Аппендикулярный инфильтрат.
• 2. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.).
• 3. Разлитой перитонит.
• 4. Забрюшинную флегмону.
• 5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Причинами осложнений при остром аппендиците являются:

• — позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установления диагноза;
• — дефекты хирургической техники;
• — непредвиденные причины.

Классификация:

I. Осложнения операционных ран: нагноение раны; эвентрация; серома; инфильтрат; лигатурный свищ.

II. Осложнения со стороны брюшной полости:

• — перитонит вследствии запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка;
• — абсцессы и гнойники брюшной полости (чаще вследствие общего перитонита);
• — кишечные свищи;
• — кровотечения (возможны как в зоне послеоперационной раны — подкожные, межмышечные, так и в брюшную полость);
• — острая послеоперационная кишечная непроходимость;

III. Осложнения со стороны других органов и систем: дыхательной; сердечно-сосудистой; мочевыделительной и др.

Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются причинами возникновения осложнений при остром аппендиците. Наиболее частое осложнение — образование инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.

Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1−3% случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе. Типичная клиника аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3−5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в первые дни болезни самостоятельные боли полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительную роль играет анамнез. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства, заболеваниями правой почки, заболеваниями гениталий у женщин. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжидательной: в первые дни постельный режим, щадящая диета, антибактериальная терапия, местно — холод; при стихании острых явлений — рассасывающая физиотерапия. При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит спустя 3−5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2−3 мес после выписки из стационара. При неблагоприятном течении процесса развивается абсцедирование инфильтрата. В таких случаях выражена боль, сохраняется высокая температура тела. При объективном исследовании отмечается болезненность в правой подвздошной области, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются. В крови — гиперлейкоцитоз — со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Аппендикулярный абсцесс лечат оперативно. Его вскрывают внеили чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.

Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане). Клиническая картина подобных абсцессов характерна: высокая температура, нарастающая интоксикация, воспалительный сдвиг в крови, умеренный парез кишечника, пальпируемое в брюшной полости болезненное образование. Исключение составляют лишь поддиафрагмальный абсцесс, имеющий вначале скрытое течение. В последующем появляются боли при глубоком вздохе, сглаженность межреберных промежутков, мнимое увеличение границ печени, высокое стояние купола правой диафрагмы и реактивный выпот в плевральной полости. Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию. Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища — у женщин.

Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени. Пилефлебит проявляется повторным потрясающим ознобом, высокой (39−40 С) температурой тела, прогрессирующим ухудшением состояния больного. Отмечается боль в правом подреберье, увеличивается печень, появляются асцит, выпот в плевральной полости. Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.

Большинство ошибок при остром аппендиците допускается на догоспитальном этапе и основная причина ошибок лежит в нарушении существующих четких рекомендаций по диагностике и лечебной тактике, а также недостаточной ургентной настороженности врачей общей практики и хирургов.