Клинический диагноз и его обоснование

основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза, протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в 2011 г.

осложнения основного заболевания: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, недостаточность кровообращения 2А сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 3 ст, риск 4 ст., гипотиреоз, обширный хондроз позвоночника, гастрит.

Клинический диагноз выставлен на основании жалобы при поступлении: на одышку в покое и при малейших физических нагрузках, ощущение сердцебиения, перебоев в сердце, общую слабость, быструю утомляемость, нервозность, раздражительность, отеки голеней и стоп к вечеру, неинтенсивные боли в сердце давящего характера, которые не имеют связи с физической нагрузкой, не иррадиируют.

На основании данных анамнеза болезни: поставленный диагноз ревматизм в 16 лет и выявленные пороки клапанов сердца, так же факт длительного (до 30 лет) проведения бициллинопрофилактики, больная находилась на «Д» учете. После проведенного курса лечения жалоб не предъявляла и никуда не обращалась, т.к. состояние было удовлетворительным. С 1994 года стала испытывать одышку при физических нагрузках, боль в сердце давящего характера, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления. В 2011 году проведено протезирование митрального клапана, в 2013 — проведена аблация. Самочувствие существенно не улучшилось, сохраняется одышка, сердечный ритм за год срывался 5 раз.

Данные лабораторных исследований:

ЭКГ от 30.10.14.

ускоренный предсердный ритм снижение сегмента ST (V2, V3, V4, V5, V6).

не специфические изменения сегмента ST и зубца Т (измененный ST в V3, V4, V5, V6; отрицательный зубец Т в V1, V4).

Заключение

: патологическое ЭКГ, фибрилляция предсердий, не специфические изменения миокарда Биохимический анализ крови, ревматоидный фактор сыворотки крови от 3.11.14.

Заключение

: повышены показатели С-реативного белка в 2 раза.

Анализ крови на МНО от 3.11.14.

МНО — 1, 63.

Заключение

: снижение активности свертывающей системы крови Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам от 5.11.14.

Заключение

: рост микрофлоры не выявлен Общий анализ крови + тромбоциты от 5.11.14.

Заключение

: гипохромная анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, ускоренное СОЭ План лечения Назначения:

диета — ВБД режим — палатный медикаментозное лечение:

Сотагексал 80 мг 2 раза в день.

Rp.: Tab. SotaHEXAL 0,08.

D.t.d.№ 20.

S.

Бета-адреноблокатор, фармакологическое действие — антиаритмическое.

Блокирует бета1- и бета2-адренорецепторы. Уменьшает ЧСС, сократительную способность миокарда, замедляет AV проводимость.

Эналаприл 10 мг 2 раза в день.

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01.

D.t.d.№ 20.

S.

Ингибитор АПФ Фармакологическое действие — гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое.

Ингибирует АПФ, тормозит биосинтез ангиотензина II, вызывающего вазоконстрикцию и индуцирующего образование и высвобождение альдостерона, и препятствует разрушению брадикинина и ПГЕ2 (мощные эндогенные сосудорасширяющие факторы).

Верошпирон 25 мг утром.

Rp.: Tab. Verospiron 0,025.

D.t.d.№ 10.

S.

Диуретическое калийсберегающее средство Фенозепам 1 т на ночь.

Rp.: Tab. Phenazepamum 0,0025.

D.t.d. № 5.

S.

Анксиолитическое средство (транквилизатор) Фармакологическое действие — седативное, снотворное, миорелаксирующее, анксиолитическое, противосудорожное.

Инъекции:

Клексан 0.4 2 раза в день п/к.

Rp.: Sol. Clexane 0,4 ml.

D.t.d. № 7 in amp.

S.

Антикоагулянтное средство прямого действия Фармакологическое действие — антитромботическое.

Капельница:

• -р-р глюкозы 5% - 200,0
• -калия хлорид 4% - 20,0
• -инсулин 4 ед.

Витамин В6 2,0 в/в капельно N.5 через день.

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 1%- 2ml.

D.t.d. № 5 in amp.

S.

Витамины и витаминоподобные средства Фармакологическое действие — восполняющее дефицит витамина B6.

Участие в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот.

Фуросемид 2,0 в/в струйно после капельницы.

Rp.: Furosemidi 0,04.

D.t.d. № 7 in amp.

S. развести в физ. растворе Петлевой диуретик Фармакологическое действие — диуретическое, натрийуретическое.

Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15−20% профильтровавших ионов Na+. Секретируется в просвет проксимальных почечных канальцев.