Результативность использования методов профилактики стоматологических заболеваний в дошкольном возрасте

В детском возрасте органы и ткани находятся в состоянии динамического функционального развития. На всех этапах формирования детского организма существует потребность в профилактических мероприятиях, особенно, когда пациенту необходимо стоматологическое лечение. Согласно нанотеории развития кариеса при наличии в полости рта углеводов микроорганизмы образуют органические кислоты и, в первую очередь, молочную кислоту как конечный продукт ферментации углеводов, продуцируют внеклеточный полимер глюкозы (гликан) из сахарозы. Клеточные элементы налета вместе с внеклеточными образованиями создают нанопоры (ярко выраженные межкристаллические пространства, заполненные жидкостью, характерный размер которых не превышает 100 нм), что обеспечивает проникновение внутрь слюны и жидких компонентов пищи. Однако накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельности организмов замедляет диффузию, так как закрываются межклеточные пространства в нем.

В результате этого происходит накопление органических кислот (молочная, пировиноградная, уксусная, яблочная и др.) на ограниченном участке поверхности зуба. При длительном поддержании критического уровня pH 4,5 — 5,0 происходит растворение апатитов эмали. Продолжающееся образование органических кислот на поверхности эмали приводит к деминерализации и постепенному расширению нанопор в эмали до размеров микропор (диаметром более 100 нм). В результате этого создаются условия для проникновения микроорганизмов в образовавшиеся микропространства, при этом источник кислотообразования переносится внутрь эмали. Таким образом, в нанопорах действуют наномеханизмы разрушения, и когда пространства, возникшие в результате разрушения нанопор, становятся достаточными для проникновения в них микробов, дальнейшее развитие кариеса может быть объяснено физико-химической теорией. Образуются пространства в эмали, называемые пространственными порами (нанопоры). Поры растут в направлении с поверхности в приповерхностную область. Это начальные признаки повреждения эмали и образования области белого пятна. Поверхность эмали становится шероховатой и теряет блеск. С продолжением деминерализации число и размер пор увеличивается как на поверхности, так и в объеме эмали. Реминерализация не происходит. Пока существует отнсительно здоровый слой эмали, бактерии не могу проникать внутрь.

Термин гигиена полости рта включает в себя: чистку зубов с использованием зубных щеток и зубных паст; очистку межзубных промежутков флоссом; гигиену полости рта с применением ирригаторов. Важным этапом в обучении пациентов гигиене полости рта является индикация зубного налета.

Для оценки площади поверхности коронки зуба, покрытой зубным налетом, наибольшее распространение получил гигиенический индекс Грина-Вермильона. Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют 6 зубов:16, 11, 26, 31 — вестибулярные поверхности 36, 46 — язычные поверхности Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина).

Коды и критерии оценки зубного налета:

• 0 — зубной налет не выявлен;
• 1 — мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);
• 2 — мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;
• 3 — мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

Определение нади поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда.

Коды и критерии оценки зубного камня:

• 0 — зубной камень не выявлен;
• 1 — наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;
• 2 — наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;
• 3 — наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба. Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверъхно-стей суммированием обоих значений.

Формула для расчета:

ИГР-У = СУММА ЗНАЧЕНИЙ НАЛЕТА / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ + СУММА ЗНАЧЕНИЙ КАМНЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ Интерпретация индекса (значения ИГР-У уровень гигиены):

• 0,0−1,2 хороший
• 1,3−3,0 удовлетворительный
• 3,1−6,0 плохой

Значения показателей зубного налета (уровень гигиены):

• 0,0−0,6 хороший
• 0,7−1,8 удовлетворительный
• 1,9−3,0 плохой

Также процесс динамики качества индивидуальной гигиены полости рта может показать гигиенический индекс Федорова-Володкиной (1971 г.). Для чего окрашивают губную поверхность шести нижних фронтальных зубов 321 123 раствором Шиллера-Писарева.

Оценку интенсивности окрашивания зубного налета оценивают баллами:

• 1 балл — отсутствие окрашивания;
• 2 балла — окрашивание ¼ поверхности коронки зуба;
• 3 балла — окрашивание ½ поверхности коронки зуба;
• 4 балла — окрашивание 2/3 поверхности коронки зуба;
• 5 баллов — окрашивание всей поверхности коронки зуба.

Для вычисления индекса делят сумму значений индекса у всех окрашенных зубов на количество обследованных зубов (шесть).

Результаты оценивают следующим образом:

• * хороший ИГ — 1,1−1,5 балла;
• * удовлетворительный ИГ — 1,6−2 балла;
• * неудовлетворительный ИГ — 2,1−2,5 балла;
• * плохой ИГ — 2,6−3,4 балла;
• * очень плохой ИГ — 3,5−5 баллов.

В последующие посещения проводится аналогичная процедура, которая показывает динамику состояния гигиенического статуса, а также эффективность предыдущего контроля, бесед и советов врача.

В настоящее время распространенным методом чистки зубов является: стандартный метод чистки зубов. Людям со здоровым пародонтом рекомендуют чистить зубы стандартным методом чистки зубов два раза в день (утром после завтрака и на ночь). При стандартном методе чистки зубов зубной ряд условно делят на 6 сегментов (группа моляров, группа премоляров и группа фронтальных зубов). Зубы начинают чистить с левых моляров верхней челюсти по направлению к центру. Сначала на верхней челюсти, затем — на нижней челюсти. Чистку зубов осуществляют при несомкнутых зубных рядах. Зубную щетку располагают под углом 45 градусов к поверхности зуба. Стандартный метод чистки зубов предусматривает выполнение движений зубной щеткой в определенной последовательности. При чистке зубов этим методом предусматриваются вначале выметающие движения зубной щеткой (от десны к режущему краю) 10−12 раз, после которых совершаются возвратно-поступательные (3−4 раза) и круговые движения (10−12 раз). При чистке жевательных поверхностей применяют возвратно-поступательные движения в продольном и поперечном направлении. Осуществив все движения с вестибулярной поверхности в области левых верхних моляров, перемещают щетку последовательно на следующие сегменты до правых верхних моляров. Затем чистят зубы верхней челюсти по сегментам подметающими движениями с небной поверхности. После этого чистят жевательную поверхность зубов верхней челюсти слева и справа по 10−12 движений в каждом сегменте. В такой же последовательности очищают все поверхности зубов нижней челюсти. Чистку зубов заканчивают массажем десен, делая широкие круговые движения щеткой вдоль сомкнутых зубных рядов слева направо с захватом зубов и десен.

Основные ошибки при выполнении индивидуальной гигиены полости рта состоят в следующем:

• — Недостаточное время для процедуры.
• — Уход за полостью рта до приема пищи.
• — Отсутствие промежуточных гигиенических мероприятий в течение дня после еды.
• — Несоблюдение методики чистки — очищение центральной части зуба, режущего края.
• — Упрощение методики чистки зубов и, как следствие, снижение качества ухода за зубами в труднодоступных местах. Отсутствие дополнительных предметов гигиены полости рта — зубные нити, монопучковые щетки, ершики, ирригаторы.

Неправильный подбор средств и предметов гигиены, отсутствие их своевременной замены.

— Применение отбеливающих паст с повышенными абразивными свойствами или на основе перекисных соединений, что способствует преципитации микроорганизмов зубного налета еще в большем количестве.

Данные ошибки обусловлены отсутствием знаний, в первую очередь, у самих родителей, а также недостаточным вниманием гигиениста-стоматологического на необходимость формирования новых навыков.

Рассмотрим специфику профессиональной гигиены полости рта у детей и подростков.

Проведение профессиональной гигиены полости рта в условиях стоматологического кабинета возможно у детей старше 3-х лет. Особенности профессиональной гигиены полости рта у детей 3−5 лет:

• — Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами (например, «Клинт»).
• — Полировка контактных поверхностей зубов флоссами.
• — Проведение местной флюоризации с использованием гелей и желе.

Особенности профессиональной гигиены полости рта у детей 6−10 лет.

• — После стоматологического осмотра полости рта, определяют качество гигиенического ухода при помощи (маркеров зубного налёта — таблетки, растворы)
• — Пациент чистит зубы привычным для него методом под наблюдением врача.
• — Определение индекса гигиены для выявления и демонстрации пациенту ошибок его методики чистки зубов.
• — Инструктаж о правильной методике чистки зубов.
• — Повторная контролируемая чистка зубов самим пациентом с учетом рекомендаций врача
• — Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами.
• — Полировка твердых тканей зубов резиновыми головками с полировочными пастами; контактных поверхностей зубов — полосками / штрипсами.
• — Выявление очагов деминерализации, при их обнаружении — курс реминерализирующей терапии в условиях кабинета или на дому.
• — Проведение однократной местной флюоризации зубов гелями, желе или лаками.

Особенности профессиональной гигиены полости рта у подростков 11−16 лет.

• — Профессиональное удаление зубной бляшки и зубного налета ротационными щетками с малоабразивными очищающими пастами, а также с использованием воздушно-абразивных аппаратов. При выявлении минерализованных зубных отложений — применение ультразвуковых наконечников.
• — Оценка состояния мягких тканей с помощью пародонтальных индексов. При обнаружении признаков воспаления — противовоспалительная терапия.
• — Выявление очагов деминерализации, при их обнаружении — курс реминерализирующей терапии в условиях кабинета или на дому.
• — Проведение однократной местной флюоризации зубов лаками (например, Бифлюорид 12), в качестве завершающего этапа реминерализирующей терапии.

Итак, в области профилактики стоматологических заболеваний у детей гигиенист стоматологический под руководством детского стоматолога может выполнять основную профилактическую работу:

осмотр и регистрацию стоматологического статуса у детей с фиксацией факторов риска стоматологических заболеваний во время приема в день здорового ребенка;

групповые занятия с родителями по профилактике стоматологических заболеваний у детей и в семье;

стоматологическое просвещение педиатрической службы по вопросам профилактики стоматологических заболеваний;

проведение занятий по профилактике стоматологических заболеваний в «Школе молодой матери», «Школе позитивного материнства», «Современные родители», школах «Сахарный диабет», «Бронхиальная астма» и др.;

наблюдение и проведение профилактических мероприятий у детей в соответствии с индивидуальной программой, составленной детским стоматологом;

направление детей к детскому стоматологу для оказания стоматологической помощи;

ведение учетно-отчетной документации.

К наиболее важным вопросам, которые должны быть обсуждены с родителями детей, относят предотвращение ранней колонизации полости рта ребенка Str. mutans. Если уменьшить колонизацию Str. mutans у матери до прорезывания зубов у младенца, то можно предотвратить вертикальный путь заражения ребенка. Этот эффект достигают санацией полости рта, профессиональной гигиеной и обработкой зубов беременной и кормящей матери лаком, содержащим 10% раствор хлоргексидина («Chlorzoin», «Cervitec»), применением ксилита. При этом снижается колонизация этим микроорганизмом как матери, так и ребенка. Важно соблюдать правила вскармливания ребенка, особенно после прорезыва-ния первых зубов. Обучение ребенка есть из ложки и пить из чашки помогает постепенно заменить кормление из бутылочки, а после года свести к минимуму (2 раза в день) кормление грудью. Исключение добавления сахара в пищу и напитки для детей существенно снижает риск развития кариеса. Тщательный и регулярный, не менее двух раз в день, уход за полостью рта ребенка наиболее важен после прорезывания первых зубов, а использование фторсодержащих зубных паст и применение фтористых добавок при дефиците фторидов в питьевой воде (ниже 50%) способствуют предупреждению развития кариеса даже при других факторах риска. Необходимо как можно раньше информировать родителей о безопасности системной и местной фторпрофилактики кариеса зубов у детей. Родители должны ясно понять необходимость посещения стоматолога сразу после прорезывания первых зубов у ребенка (обычно в 6 мес) для проведения первой аппликации фторидного лака на зубы младенца (рекомендуется четырехкратная процедура), а затем через каждые полгода до 4 лет, если иной режим не рекомендован стоматологом. Использование фтористых лаков, гелей в комбинации с хлоргексидином как при изолированном применении, так и в сочетании с системными препаратами фтора, герметизацией фиссур моляров дает высокую клиническую эффективность в снижении интенсивности кариеса зубов у детей. Особое внимание необходимо уделить стоматологическим проблемам часто болеющих детей и детей с хроническими соматическими заболеваниями. Это связано в первую очередь с тем, что во время болезни внимание родителей к гигиене полости рта у ребенка ослабевает, а в связи с потерей аппетита детей кормят вкусной, а значит, сладкой пищей. Лекарства для детей производят в виде сладких сиропов, кроме того, они снижают слюноотделение, подавляют иммунитет ребенка, нарушают микробный состав полости рта. Все это позволяет отнести таких детей в группу высокого риска кариеса и рекомендовать усилить меры профилактики (чаще посещать стоматолога для проведения профилактических процедур, применять системные фториды и др.).