Принципы биоэтики в контексте паллиативной помощи

И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности «системы четырех принципов» медицинской биоэтики Beauchamp T. I. и Childress J. F., правомерности ее широкого распространения и практического использования в международных документах и кодексах, названные принципы вполне хорошо применимы и к практике паллиативной помощи [17, с.160; 18; 20, с. 349−365].

Принцип уважения автономии пациента. Для осуществления этого принципа на практике специалистам по паллиативной помощи необходимо:

• 1. согласовывать приоритеты и цели помощи с пациентами и их родными (в первую очередь с пациентами, а потом с родными или близкими людьми, так как здесь действует принцип автономии);
• 2. обсуждать возможные варианты обследования и лечения с пациентами и совместно составлять планы лечения и помощи;
• 3. не отказывать в предоставлении информации, которую пациент желает получить, в том числе информации об обследовании и его результатах, разнообразных видах лечения и их последствиях, прогнозе;
• 4. уважать желание пациента отказаться от того или иного вида обследования и/или лечения.

Принцип уважения человеческого достоинства пациента. Это — основополагающий принцип медицинской биоэтики, незримо присутствующий и в других принципах, однако его трактовка в контексте паллиативной помощи имеет свои особенности. Принцип уважения человеческого достоинства пациента иногда отождествляется с принципом уважения его автономии (независимости в принятии собственных решений и их реализации). Инкурабельные пациенты, как и другие пациенты, могут иметь свои предпочтения в выборе лечения. Необходимость уважения этих желаний определяет поведение медицинского персонала. Так, врач не должен настаивать на проведении определенного вида лечения, от которого информированный пациент отказывается. Например, если компетентный пациент отказывается от поддерживающей жизнь терапии, врач не должен проводить такую терапию, даже если сам верит в то, что на данном этапе жизнь пациента еще может быть продлена с помощью вспомогательных средств. С другой стороны, врач должен предоставить пациенту в доступной для его понимания форме достаточную информацию о его болезни, состоянии, прогнозе и лечении.

В обязанности врача входит также необходимость обсудить с пациентом его пожелания относительно тактики лечения и поддерживающей жизнедеятельность терапии в будущем, если при ухудшении самочувствия он будет не в состоянии принимать решения самостоятельно.

В некоторых западных странах это обычно сопровождается тем, что пациенту предлагают составить «директиву» или распоряжение, в котором он выражает свое решение о характере, предпочитаемом лечения на перспективу, то есть на тот случай, если он будет не в состоянии выразить его сам, или указывается имя и адрес человека, которому он доверяет принимать решения относительно тактики дальнейшего лечения за себя. Заблаговременное планирование тактики лечения и помощи приобретает особое значение в том случае, если человек боится быть отвергнутым обществом или не имеет доверительных отношений с родными и друзьями. Некоторые пациенты сохраняют в тайне от близких правду о своем диагнозе и прогнозе. Врач должен иметь это в виду и обеспечить необходимую пациенту поддержку.

Принцип уважения автономии пациента — важная, но не единственная составляющая принципа уважения достоинства пациента как личности.

Врачи не должны бездумно следовать желаниям своих пациентов. Это очевидно в тех случаях, когда пациенты просят назначить им лечение или манипуляции, которые определенно не имеют медицинских показаний. Особенно важно иметь это в виду, когда речь идет о пациенте в конце его жизни. Такие пациенты могут просить врача ускорить наступление смерти, поскольку они считают, что продолжающаяся жизнь более не благо, а бремя. Отказ выполнить просьбу пациента в подобных случаях свидетельствует как раз об уважении его человеческого достоинства.

Конечно, врач должен обладать достаточной этической рассудительностью и опытом, чтобы решить, как и когда он должен реагировать на желания пациента. Важно подчеркнуть то, что уважение человеческого достоинства не может быть сведено лишь к необходимости уважения автономии пациента.

Принципы благодеяния и «недеяния зла» («не навреди»). Реализация этих принципов подразумевает, что специалисты паллиативной помощи должны:

• 1. Тщательно оценить все преимущества и побочные явления, которые могут возникнуть в результате планируемого лечения, прежде чем его назначить (благодеяние),
• 2. Тщательно взвесить вероятность развития осложнений и достижения положительных результатов при проведении того или иного диагностического или лечебного мероприятия («не навреди»),
• 3. Реализовать право каждого пациента на получение самого высокого качества помощи в пределах имеющихся ресурсов, а также сделать все возможное для организации необходимого лечения за счет перераспределения имеющихся средств и привлечения дополнительных возможностей. Реализация этого принципа особенно актуальна в настоящее время, когда все реже и реже больного направляют на консультацию к более опытному специалисту, врачам смежных специальностей, для получения в трудных ситуациях второго (и третьего) независимого мнения (нарушается принцип честности!). Часто врач скрывает тот факт, что его компетенции недостаточно для решения клинического или этического вопроса.

Интересным представляется позиция ученых Jansen L. A., Johnston B. E. и Sulmasy D. P., которые подразделяют интересы больного, нуждающегося в паллиативной помощи в конце жизни, на две основные категории [20, с. 349−365]:

• 1. феноменологические интересы (напрямую связанные с жалобами и фактическими переживаниями больного);
• 2. нефеноменологические интересы (не связанные с фактическими переживаниями больного).

К первому аспекту относятся интересы пациента, который находится в состоянии физического дискомфорта, то есть его беспокоят боль, и другие физические симптомы, приносящие дискомфорт.

Первостепенная задача паллиативной медицины — обеспечить избавление пациента от боли и страдания, которые часто имеют место в конце жизни. Хотя эти жалобы и субъективны, хорошие специалисты паллиативной помощи должны выявить и оценить их. Например, пациентам, которым необходимо обезболивание, предлагается оценить уровень боли по специальной градуированной шкале (от 0 до 10 баллов).

Чтобы удовлетворить феноменологические интересы пациента в конце жизни, медики должны избавить пациента от боли. Кроме боли они должны избавить его от страдания.

Следует всегда помнить, что термины боль и страдание не являются синонимами. В соответствии со стандартным определением боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение человека, вызванное фактическим или потенциальным повреждением тканей. Напротив, страданиеэто более широкое понятие, которое включает в себя понятие боли, но не ограничивается им. В определении страдания большая роль принадлежит социальным и психологическим компонентам.

Ко второму аспекту относятся нефеноменологические интересы, и они также не должны быть игнорированы. Эти интересы не связаны с поддержанием физического комфорта пациента. Примерами могут служить потребность скрывать тайну и постоянную тревогу. Именно эти потребности часто остаются незамеченными. Наличие этих интересов требует организации психотерапевтической помощи, серьезного обсуждения этих вопросов с пациентами, и, конечно же, хороших и доверительных отношений между врачом, медицинской сестрой и пациентом.

Принцип справедливости. В сфере паллиативной помощи, как нигде в медицине, приобретает жизненную важность соблюдение одного из основных принципов биоэтики — принципа справедливости. Следует выделить три основные его составляющие, имеющие особую актуальность для паллиативной помощи, как медико-социальной помощи в конце жизни и помощи умирающему пациенту:

• 1. Доступность помощи для категории населения, не способной на активную защиту своих прав;
• 2. Обеспечение бесплатности этой помощи, которая предоставляется одной из самых социально незащищенных групп населения, особенно в тяжелых экономических условиях в России;
• 3. Тщательный подбор медицинского персонала, который способен не только на выполнение служебных обязанностей, но и на проявление милосердия к умирающим пациентам и безусловное соблюдение этических норм и принципов, среди которых на первом месте честность и верность человеческому и медицинскому долгу.