История жизни (anamnesis vitae)

Сведения о перенесённых заболеваниях: перенес простудные заболевания и корь, вирусным гепатитом, туберкулёзом, венерологическими заболеваниями не болел, операций не было.

Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапов развития: рос и развивался соответственно полу и возрасту.

Здоровье родителей, заболевания в семье: туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания в семье отрицает.

Образование: среднеспециальное. Жилищные условия: удовлетворительные.

Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты пациент не отмечает.

Вредные привычки: курение — 22 года (по 2−3 пачки в день в последние несколько лет).

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (12.01.15) — папула 10 мм. Диаскен-тест (16.01.15) — 14 мм.

Общее состояние (status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Суицидальные мысли отрицает.

Положение: активное.

Телосложение: астеничное. Осанка: сутулая. Походка: нормальная. Рост 170 см. Вес 80 кг. T- 37 С.

Цвет кожного покрова: бледно-розовый.

Кожа умеренно влажная и эластичная, тургор сохранен.

Потоотделение: умеренное.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков и уплотнений нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Общие свойства слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, век, губ, полости рта и носа) — цвет бледнорозовый; эрозий, язв, корочек, отделяемого нет.

Волосяной покров распределён симметрично, соответствует полу и возрасту.

Состояние опорно-двигательного аппарата Жалобы на ноющие боли в суставах.

Мускулатура развита умеренно, распределена симметрично, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет. Суставы обычной конфигурации, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Кожные покровы над суставами обычной окраски.

Состояние органов кровообращения Жалоб нет.

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

Перкуссия: перкуторные границы сердца в пределах нормы.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Пульс составляет 100 удара в минуту, одинаков на обеих руках, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична.

Артериальное давление составляет 105/80 мм.рт.ст.

Состояние органов дыхания Осмотр: Грудная клетка — нормостеническая, симметрична. Тип дыхания брюшной. Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Одышки носит смешанный характер. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: ниже 4 ребра над легкими определяется укорочение перкуторного легочного звука.

Аускультация: Над периферическими отделами лёгких дыхание везикулярное, справа ниже 4 ребра резко ослабленно, хрипов нет.

Состояние органов пищеварения Осмотр: Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки бледнорозового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот не увеличен, симметричный, не напряжен, грыжевые выпячивания не определяются. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень: Край выходит из подреберья на 2 см, острый; поверхность гладкая; безболезненна. Желчный пузырь: Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

Селезенка: не пальпируется.

Мочеполовая и эндокринная системы Область поясницы не изменена.

Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

Вторичные половые признаки соответствуют мужскому полу.

Щитовидная железа без патологических изменений; экзофтальма и тремора рук не наблюдается.

Нервно-психический статус Сознание ясное. Настроение спокойное. Речь не изменена.

Сон нормальный.

Расстройств координации не наблюдается.

Видит и слышит хорошо, запахи различает, вкус не изменен. Болевая и тактильная чувствительность сохранена.