Модуль 4. Особенности исследования слуховой функции у детей (1 час)

Основная задача исследования слуха у детей. Объективные и психоакустические методы исследования слуха. Особенности исследования слуха у детей. Исследование слуха шепотом и громкой речью. Исследование слуха камертонами. Исследование слуха аудиометром. Речевая аудиометрия. Акустическая импедансометрия (позволяет определить характер и степень нарушения звукопроводящего аппарата среднего уха). Особенности проведения обследования этим методом.

Основные понятия: психоакустические методы, камертон, аудиометр, тональная аудиометрия, рефлекторная аудиометрия, акустическая импедансометрия.

Основная задача исследования слуха у детей.

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т. е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

Особенности исследования слуха у детей.

Исследованию слуха у детей должно быть предпослано собирание кратких анамнестических сведений: течение раннего физического развития ребенка, речевое развитие, время и причины потери слуха, характер потери речи (одновременно с глухотой или через некоторое время, сразу или постепенно), условия воспитания ребенка.

В различные периоды жизни ребенка возникновение тугоухости и глухоты бывает связано с определенными типичными причинами, позволяющими выделить группы риска. Например: причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врожденная тугоухость и глухота), — это токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего, такие как краснуха, грипп, лечение ототоксическими препаратами. Часто глухота наступает при патологических родах — преждевременных, стремительных, затяжных с наложением щипцов, при кесаревом сечении, частичной отслойке плаценты и т. д. Для глухоты, наступающей в раннем неонатальном периоде, характерны гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития и т. д.

В грудном и раннем детском возрасте факторами риска являются перенесенный сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговые травмы, лечение ототоксическими препаратами и т. д. Влияет на врожденную глухоту и наследственность.

Большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость имеет материнский анамнез:

• — при опросе родителей ребенка в возрасте до 4 месяцев выясняется: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет; для этого же возраста характерным является так называемый рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении;
• — для ориентировочного выявления нарушений слуха используется врожденный сосательный рефлекс, который происходит в определенном ритме (так же, как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о наличии слуха. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы скорее определяются родителями. Однако эти рефлексы характеризуются быстрым угасанием, а это означает, что при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться. В возрасте от 4 до 7 месяцев ребенок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т. е. уже определяет его локализацию. В 7 месяцев он дифференцирует определенные звуки, реагирует даже, если не видит источника. К 12 месяцам у ребенка начинаются попытки речевых ответов («гуление»).

Для исследования слуха детей в возрасте от 4—5 лет используются те же методы, что и для взрослых. Начиная с 4—5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, что от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста. Так, хотя исследование слуха шепотной и разговорной речью является весьма простым, надо соблюдать точные правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о состоянии слуховой функции ребенка. Знание именно этого метода особенно важно, так как оно может быть проведено врачом самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха является основанием для направления к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд особенностей психологического характера, имеющих место при исследовании данной методикой именно в детском возрасте.

Прежде всего, очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло доверие, так как иначе малыш просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в нее Кого-либо из родителей.

В начале можно, обращаясь к ребенку, в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом?» Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово, и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.

У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушают для исключения переслушивания. У взрослых дело обстоит просто: применяется специальная трещетка. У детей ее использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается легким надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям. Исследование слуха должно проводиться в условиях полной тишины, в изолированном от посторонних шумов помещении. Чтобы исключить возможность вибрационного восприятия звуков, под ноги исследуемому ребенку надо постелить мягкий коврик, а также проследить, чтобы перед глазами ребенка не оказалось зеркала или какой-либо другой отражающей поверхности, что позволило бы ему наблюдать за действиями исследующего слух.

Чтобы исключить или хотя бы уменьшить реакцию ребенка и для более быстрого установления контакта с ним, исследование слуха рекомендуется проводить в присутствии родителей или педагога. При резко негативном отношении ребенка к исследованию может оказаться полезным проведение в его присутствии исследования слуха у других детей, после чего негативизм обычно снимается.

Перед исследованием нужно объяснить ребенку, как он должен реагировать на слышимый звук (обернуться, указать на источник звука, воспроизвести услышанный звук или слово, поднять руку, нажать сигнальную кнопку аудиометра и т. д.). Для исключения тактильного ощущения от воздушной струи и возможности считывания с губ при исследовании слуха голосом и речью нужно пользоваться экраном, закрывающим лицо исследующего. Таким экраном может служить кусок картона или лист бумаги. Исследование слуха у детей сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены тем, что малыши не могут сосредоточиться на одной деятельности и легко отвлекаются. Поэтому исследование Слуха у маленьких детей нужно проводить в занимательной форме, например в форме игры.

При исследовании слуха у детей преддошкольного и младшего дошкольного возраста (2—4 лет) можно уже использовать речь, а также различные звучащие игрушки.

Исследование слухового восприятия голоса соединяется с определением способности у детей различать гласные, которые вначале берутся в определенной последовательности, с учетом степени их слышимости, например а, о, э, и, у, ы, а затем, во избежание угадывания, предлагаются в произвольном порядке. С этой же целью можно применять дифтонги ау, уа и т. п. Исследуется также различение согласных в словах, отличающихся друг от друга одним согласным звуком, либо в слогах.

При исследовании слухового восприятия таких элементов речи, как слова и фразы, используется материал, отвечающий уровню речевого развития детей. Наиболее элементарным материалом являются такие, например, слова и фразы, как имя ребенка, например: Ваня, мама, папа, дедушка, бабушка, барабан, собака, кошка, дома, Вова упал и т. п.

При исследовании слуха на голос и элементы речи применяется разговорный, а затем громкий голос. Для лучшей сравнимости результатов повторных исследований желательно, чтобы эти исследования проводились одним и тем же лицом.

При исследовании голосом и речью применяются такие расстояния: у самой ушной раковины (условно обозначается у/р) 0,5; 1; 2 и более метров.

Различение элементов речи лучше всего проводить с помощью картинок: при произнесении исследующим того или иного слова ребенок должен показать соответствующую картинку. При исследовании слуха на речь у детей, еще только начинающих говорить, можно использовать звукоподражания: «ам-ам» или «ав-ав» (собака), «мяу» (кошка), «му» (корова), «тпру» (лошадь), «ту-ту» или «би-би» (автомобиль) и т. д.

Для исследования фонематического слуха, т. е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками сами, дифференциация которых исследуется. В качестве подобных нар могут быть использованы, например, такие, как жар — шар, чашка — шашка, точка — дочка, почка — бочка, коза — коса и т. д.

Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка — полка, дом — дым, стол — стул, мишка — мышка, мышка — мушка и т. д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, она, аля, авя и пр.

Проведение камертонального и аудиометрического исследований у детей до 4—5 лет практически неосуществимо и удается лишь как редкое исключение. У старших дошкольников во многих случаях удается провести исследование слуха камертонами или аудиометром, однако такое исследование требует некоторых подготовительных приемов.

Перед исследованием нужно объяснить ребенку, что от него требуется. Вначале производят ориентировочное исследование, т. е. выясняют, понял ли ребенок задание. Для этого подносят к исследуемому уху камертон, звучащий с максимальной громкостью, или громко звучащий телефонный наушник аудиометра и, получив сигнал (словесный или поднятием руки) о наличии звука, тотчас же незаметно для испытуемого заглушают камертон прикосновением пальца к его браншам или выключают звук аудиометра. Если испытуемый сигнализирует при этом о прекращении слышимости, значит, он правильно понял задание и правильно реагирует на наличие звукового раздражителя и его отсутствие.

Иногда приходится потратить много времени, чтобы ребенок начал реагировать на звучание камертона или аудиометра, а в ряде случаев такая реакция вырабатывается только при повторных исследованиях. Особые трудности возникают при исследовании слухового восприятия у детей, не владеющих речью и не обнаруживающих явных остатков слуха. Применение аудиометра и камертонов часто не приводит к цели, так как дети могут не понять поставленной перед ними задачи. Поэтому первичное исследование таких детей лучше проводить с помощью звучащих игрушек и голоса. Поведение ребенка, манипулирующего звучащими игрушками, а также отсутствие или наличие реакции на внезапно издаваемый игрушкой звук помогают определить, имеется ли у ребенка слух.

В качестве звучащих предметов могут быть использованы музыкальные инструменты: барабан, бубен, треугольник, гармошка, металлофон, дудка, свисток, звонок, а также изображающие животных звучащие игрушки, издающие звуки разной тональности. Вначале ребенку дают возможность познакомиться с этими предметами и их звучанием, подержать в руках, а потом приводят в звучание одну из игрушек аналогичного комплекта так, чтобы ребенок этого не видел, и просят его показать, какой предмет звучал.

При использовании звучащих игрушек можно рекомендовать такой прием. Ребенку дают две аналогичные игрушки: две дудки, две гармошки, два петуха, две коровы и т. д. Одна из этих игрушек звучит, другая — испорчена. В большинстве случаев удается заметить отчетливую разницу в поведении глухого ребенка и ребенка, имеющего более или менее значительные остатки слуха. Слышащий ребенок обычно легко обнаруживает, что одна из игрушек не звучит, и начинает манипулировать только звучащей. Глухой либо уделяет одинаковое внимание обеим игрушкам, либо обе оставляет без внимания.

Если ребенок не обнаруживает реакции даже на очень громкие звуки (окрик или громко звучащие игрушки) и в то же время четко реагирует на вибрационные раздражители, например, оборачивается при постукивании ногой по полу или на стук двери, то можно со значительной долей вероятности вывести заключение о наличии глухоты.

Отсутствие реакции на такие раздражители, как стук двери, удар по столу, топанье ногой по полу, может свидетельствовать не только о глухоте, но и о нарушении других видов чувствительности либо о резком снижении общей реактивности. В этих случаях ребенок должен быть обследован психоневрологом.

При исследовании слуха у детей часто применяют хлопанье в ладоши за спиной ребенка. Этот прием недостаточно надежен, поскольку ответная реакция в виде поворота головы может возникнуть и у глухого ребенка в результате воздействия на кожные покровы толчков воздуха.

Вообще же следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко дает вполне надежные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребенка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушениями слуха.

При исследовании восприятия глухими и слабослышащими детьми элементов речи соответствующий речевой материал (фонемы и I слова) предлагается вначале для различения одновременно на слух, по чтению с губ и с использованием тактильно-вибрационного восприятия. Исследующий громко произносит фонему или слово, а ребенок слушает, смотрит на лицо исследующего и держит одну руку на груди исследующего, другую — на своей груди. Лишь, после того как ребенок начнет уверенно дифференцировать элементы речи при таком комплексном восприятии, можно перейти к исследованию восприятия их только на слух.

Исследование слуха при помощи речи у детей с нарушениями слуха и речи не может, как правило, выявить истинное состояние слуховой чувствительности. У этой категории детей различение на слух элементов речи, находясь в прямой зависимости от степени нарушения слуха, стоит в то же время в связи с речевым развитием. Ребенок с пониженным слухом, владеющий словесной речью, дифференцирует в предъявляемых ему элементах речи все или почти все акустические различия, доступные его слуху, так как эти различия имеют для него сигнальное (смыслоразличительное) значение. Другое дело — ребенок, не владеющий речью или владеющий ею лишь в зачаточной форме. Даже в тех случаях, когда тот или иной элемент речи является по своей акустической характеристике доступным его слуховому восприятию, он может таким ребенком не распознаться в силу отсутствия или недостаточного укрепления его сигнального значения. Таким образом, исследование слуха при помощи речи у детей с нарушением речевого развития дает лишь общее представление о том, как ребенок реализует в данный момент свои слуховые возможности для различения тех или иных элементов речи.

Для точного определения слуховой чувствительности и объема слухового восприятия служит аудиометрия. Однако применение обычной аудиометрии у детей с нарушением слуха и речи встречает значительные трудности, которые обусловлены двумя основными причинами: во-первых, такие дети не всегда понимают речевую инструкцию, в которой разъясняется предъявляемая ребенку задача и способы его реагирования на звуковые сигналы, а во-вторых, у таких детей обычно отсутствуют навыки прислушивания к звукам малой интенсивности. В этих случаях ребенок реагирует на звук не при минимальной (пороговой) его силе, а при некотором, иногда довольно значительном превышении пороговой интенсивности.

Таким образом, исследование слуховой функции детей даже в возрасте 4—5 лет представляет значительные трудности по сравнению с исследованием взрослых, хотя они основаны так же на ответах обследуемого. Все эти методы с использованием речи, камертонов или аудиометров называются психофизическими.

Однако, к сожалению, эти психофизические методы могут быть использованы у детей не ранее 4—5 лет жизни, ибо до этого возраста ребенок, как правило, не в состоянии дать правильный ответ. Между тем именно в этом и даже более раннем возрасте существует настоятельная необходимость выявления тугоухости, поскольку она самым тесным образом связана с развитием речевой функции и интеллекта ребенка. Кроме того, 80% нарушений слуха возникает у детей па 1—2-м году жизни. Основная проблема здесь в том, что запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а, следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка. Современная концепция проведения сурдопедагогической работы и слухопротезирования основана также на более раннем начале обучения.

Оптимальным для слухопротезирования считается возраст 1—1,5 года ребенка. Если это время упускается, что, к сожалению, происходит у каждого третьего пациента, научить речи его уже гораздо труднее — значит, у ребенка больше шансов стать глухонемым.

Во всей этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов — ранняя диагностика тугоухости, которая находится в сфере деятельности врача-педиатра и отоларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти неразрешимой. Как уже отмечалось, основная сложность заключалась в необходимости проведения объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а каких-то иных критериях, не зависящих от его сознания.

При исследовании слуха у детей грудного и раннего возраста методы основаны на регистрации какого-то ответа (двигательной реакции, изменении электрического потенциала и т. д.) на звуковое раздражение, не зависящего от сознания ребенка.

Исследование слуха речью.

Хотя исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи весьма просто, следует соблюдать правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о слуховой функции ребенка. Знание этого метода для педиатра особенно важно, поскольку это исследование он может провести самостоятельно, а выявление снижения слуха становится основанием для направления ребенка к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд психологических особенностей ребенка.

Прежде всего, очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло доверие, так как иначе ребенок просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. Сначала можно заинтересовать ребенка, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом». Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово и охотно вовлекаются в процесс исследования. Наоборот, они огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.

У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, затем его увеличивая. Второе ухо обычно заглушается для исключения переслушивания. У взрослых для этой цели применяют специальную трещотку. У детей трещотка обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям. Предлагаемые для повторения слова не должны быть произвольными, так как в норме при преобладании высоких фонем они слышны лучше и с более дальнего расстояния. Лучше пользоваться специальными таблицами, в которых слова сгруппированы по признаку тональности и подобраны с учетом интересов и интеллекта ребенка.

Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринимаются уверенно (высокие тоны — с 20 м шепотной речи, низкие — с 6 м). Слова произносят за счет резервного воздуха (остающегося в легких после обычного выдоха), чтобы обеспечить приблизительно одинаковую интенсивность звука.

Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи с использованием таблиц, составленных из слов с преимущественно низкими и высокими тонами, дает врачу некоторые возможности для дифференциальной диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.

Исследование слуха камертонами.

Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны были изобретены в начале XVIII столетия как музыкальные инструменты. Они представляют собой источник чистого низкого или высокого тона. Классический набор камертонов дает возможность исследовать слух по тоншкале от 125 до 8000 Гц. Однако для практических целей вполне достаточно иметь два камертона: низкочастотный (С128) и высокочастотный (С2048).

Низкочастотным камертоном исследуют слух, анализируя проведение звука как через слуховой проход (воздушная проводимость), так и через кость, устанавливая камертон на сосцевидный отросток (костная проводимость).

Высокочастотный камертон используют только для определения слуха при воздушном проведении звука. Это связано с тем, что в норме воздушная проводимость в 2 раза превышает костную, а высокочастотные звуковые волны с малой амплитудой при исследовании легко огибают голову ребенка, попадая в другое ухо (переслушивание вторым ухом). В связи с этим исследование слуха через кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат.

Камертон приводят в движение легким ударом о бранши. Длительность звучания указана в паспорте камертона. При исследовании обе бранши камертона находятся в плоскости ушной раковины. Для исключения адаптации время от времени его отводят и вновь приближают к уху.

Снижение длительности восприятия звучания низкочастотного камертона свидетельствует о нарушении звукопроведения, высокочастотного — звуковосприятия. Это уже довольно важный вывод, который может сделать врач.

Однако использование камертона С128 для определения слуха путем исследования воздушного и костного проведения звука значительно расширяет возможности дифференциальной диагностики.

Чтобы лучше разобраться в сложных взаимоотношениях воздушного и костного проведения звука, следует иметь в виду следующее. Если ребенок плохо слышит звук при воздушном проведении, это может быть обусловлено двумя причинами. Первая — заболевание, нарушающее проведение звука (серная пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и др.). Вторая — поражение рецепторных клеток при сохранении звукопроводящего аппарата и хорошем проведении звука.

Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать о поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата.

Ухудшение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного проведения характеризует состояние рецепторной функции.

Этим легко объясняется опыт Ринне, при котором сравнивают воздушное и костное проведение.

В норме ребенок слышит через воздух примерно в 2 раза лучше, чем через кость, например через воздух 40 с, а через кость 20 с. Это называют положительным опытом Ринне.

Уменьшение времени восприятия через воздух (например, на 30 с) при сохранении (или даже некотором удлинении) его восприятия через кость свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (опыт Ринне становится отрицательным). Одновременное уменьшение времени костного и воздушного проведения свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата (опыт Ринне остается положительным). При проведении опыта Швабаха сравнивают костное проведение у ребенка и у врача (естественно, если у врача нормальный слух).

" Укороченный Швабах" свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата.

Опыт Вебера — определение латерализации звука. Камертон устанавливают на темя. Если тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата, звук будет лучше восприниматься больным ухом; если нарушено звуковосприятие, то литерализация происходит в сторону здорового уха.

Опыт Желле применяют для определения подвижности стремени в окне преддверия. Ножку камертона устанавливают на сосцевидный отросток. Во время исследования в наружном слуховом проходе с помощью резинового баллона сгущают и разрежают воздух. Изменение восприятия звука свидетельствует о сохранении подвижности стремени.

Эти опыты легко доступны педиатру и могут дать принципиально важные для дальнейшей судьбы ребенка сведения о состоянии его слуха и характере заболевания уха.

Исследование слуха аудиометром.

Тональная пороговая аудиометрия является основным методом исследования слуха у взрослых. У детей ее использование возможно примерно с 5-летнего возраста.

Смысл аудиометрии заключается в определении порогов восприятия, т. е. минимального по интенсивности звука, который воспринимает больной. Эти исследования можно провести, используя весь слышимый спектр частот звука, обычно от 125 до 8000 Гц. Таким образом, по ответам обследуемого получают полную количественную (в децибелах) и качественную (в герцах) характеристику потери слуха для каждого уха в отдельности. Эти данные регистрируются графически в виде аудиограммы.

Исследование лучше проводить в звукозаглушенной камере или тихом помещении с помощью специальных приборов — аудиометров. В зависимости от целей (практические, научно-исследовательские) аудиометры бывают разной сложности. Для решения прикладных задач вполне достаточно исследования с помощью скрининговых, поликлинических и клинических аудиометров. Определяют как костное, так и воздушное проведение. Важно точно соблюдать правила и методику исследования, особенно у детей. Конечно, у детей исследование значительно сложнее, чем у взрослых, и имеет свою специфику.

Неплохо, если ребенок, помещаемый в звукоизолированную камеру (неудачный, но, к сожалению, общепринятый термин), ведет себя спокойно. Однако это бывает далеко не всегда, часто помещение в камеру сопровождается испугом. Лучше поместить туда ребенка вместе с кем-либо из родителей или с помощником. Комната для исследования слуха должна иметь домашний вид, картинки, игрушки. Иногда рекомендуется проводить исследование слуха одновременно нескольким детям, это их успокаивает.

Лучше проводить аудиометрию в утренние часы, вскоре после завтрака; процедура начинается, как правило, с определения слуха в лучше слышащем ухе, но у капризных детей с тяжелой тугоухостью иногда приходится сначала исследовать хуже слышащее ухо.

Взрослым исследование слуховой функции начинают с малых подпороговых звуков, детям лучше сразу давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до пороговых значений — так они лучше понимают задачу исследования.

Порог восприятия звука при воздушном проведении определяется путем подачи звука через наушники, при исследовании костного проведения на область сосцевидного отростка устанавливают специальный вибратор. Точное определение костного проведения усложняется тем, что звук, проходящий через кости черепа, достигает обоих лабиринтов. Кроме того, часть звуков, естественно, попадает и в наружный слуховой проход.

При большой разнице остроты слуха возможно переслушивание ухом, слышащим лучше, и врач получает ложные данные. Для исключения этого заглушают лучше слышащее ухо, как бы маскируют его специально подаваемым интенсивным шумом. Это нужно делать обязательно, чтобы исключить серьезные диагностические ошибки, искажающие общую картину слуха у ребенка.

Данные тональной аудиометрии регистрируют на аудиограмме общепринятыми символами: правое ухо («о-о-о»), левое ухо («х-х-х»), воздушная проводимость обозначается сплошной линией, костная — пунктиром.

Помимо тональной аудиометрии, в детском возрасте при необходимости можно использовать и надпороговую, речевую и ультразвуковую аудиометрию.

При тональной аудиометрии определяется самый слабый звук, который обследуемый начинает слышать. Если постепенно и дальше усиливать звук, большинство больных будут отмечать такое же постепенное усиление восприятия.

Однако у некоторых тугоухих при определенном уровне интенсивности звука внезапно наступает ощущение резкого усиления громкости звука. Так, тугоухий часто переспрашивает фразы, но вдруг при небольшом усилении голоса собеседника говорит: «Не нужно так кричать, я и так все слышу». Это явление обозначается как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). ФУНГ определяется у больных с локальным поражением волоскового аппарата улитки. ФУНГ имеет большое диагностическое значение, особенно его следует учитывать при подборе слуховых аппаратов.

Современные аудиометры обычно оснащены всем необходимым для проведения таких тестов.

Речевая аудиометрия является усовершенствованным методом исследования с помощью шепота и разговорной речи.

Восприятие речи занимает одно из основных мест в интеллектуальном развитии ребенка. Речевая аудиометрия нашла широкое применение как прогностическая методика в работе сурдопедагога, при слухоулучшающих операциях, подборе слуховых аппаратов, реэдукации и т. д.

Через наушники или установленные в помещении динамики (свободное звуковое поле) с магнитофонной ленты передают отдельные слова или фразы (на магнитофонной ленте записаны речевые таблицы, включающие ряды слов или фраз, подобранных из однородных в акустическом отношении звуков). Ребенок повторяет в микрофон передаваемый ему текст, а врач регистрирует ответы.

Обычно определяют порог обнаружения звука (в децибелах) и порог начальной разборчивости речи (20% слов в норме при интенсивности 25 дБ; 100% слов обычно разбирают при 45 дБ).

Следует отметить, что для исследования слуха у тугоухих и глухих детей эти таблицы не всегда применимы, поскольку словарный запас у таких детей значительно беднее. Для них существуют специально подобранный словарь и фразовый материал, доступный для понимания тугоухим ребенком.

Преимущества речевой аудиометрии перед обычным исследованием с помощью шепотной и разговорной речи: текст и дикция исследователя постоянны; громкость подаваемой речи можно регулировать; потерю слуха можно определить не в метрах, а в децибелах.

Для большинства детей верхней границей слышимости является не 200 кГц, как у взрослых, а лишь 150 кГц. У детей возможно исследование звука в свободном звуковом поле.

Исследование слуха у детей.

Методы исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Исследование слуховой функции у детей старшего возраста основано на субъективном восприятии звуков или речи и относится к психофизическим методам. В то же время исключительно важно определение состояния слуха у детей до 3 лет, поскольку от него зависят развитие речевой функции, своевременное лечение, обучение или протезирование слуховыми аппаратами. По существу от правильного диагноза может зависеть судьба ребенка — будет он глухонемым или приобретет речевые навыки, несмотря на тугоухость или глухоту. Однако у детей установить степень и характер потери слуха гораздо труднее, чем у взрослых, так как субъективные методы у детей неприменимы.

В связи с этим все методы исследования слуха у детей в возрасте до 3 лет должны быть основаны на объективно регистрируемых ответах. Эти методы можно разделить на 3 основные группы, в каждую из которых входят методики основанные на изучении различных видов объективных реакций на звуковую стимуляцию: методы, основанные на изучении безусловных рефлексов; методы исследования условно-рефлекторных ответов; объективные методы регистрации сопротивления тканей уха и электрических биопотенциалов.

Методы, основанные на изучении безусловных рефлексов. Эти методы довольно просты, но, к сожалению, весьма неточны. Определение слуха основано на наблюдении, безусловно-рефлекторных, реакций на звуковое раздражение. По этим реакциям (учащение сердцебиения, пульса, увеличение числа дыхательных движений, двигательные и вегетативные ответы) косвенно судят, слышит ребенок или нет.

Плод примерно с 20-й недели гестапии реагирует на звуки, при этом изменяется ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, свидетельствующие о том, что плод лучше слышит звуки с частотой речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции на речь матери и начале психоэмоционального развития ребенка еще в гестационном периоде.

Эти методы применяются у новорожденных и детей грудного возраста. Слышащий ребенок реагирует на звук сразу же после рождения. Для исследования применяют различные источники звука: звучащие игрушки, предварительно калиброванные шумомером, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы — звукореактометры. Интенсивность звука при этом различна.

Чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления реакции. Так, в возрасте 3 мес. ее вызывает звук интенсивностью 75 дБ, в 6 мес. — 60 дБ, в 9 мес. для появления реакции у слышащего ребенка уже достаточно звука 40—45 дБ.

Очень важны как правильное проведение, так и адекватная трактовка результатов методики: исследование нужно проводить за 1—2 ч до кормления, затем реакция на звуки понижается.

Двигательная реакция может быть ложной, т. е. ребенок реагирует не на звуки, а на приближение врача или движения его рук, поэтому каждый раз следует делать некоторые паузы. Для исключения ложноположительных реакций достоверным можно считать 2—3-кратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование специально оборудованной для исследования слуха детской кроватки.

Наиболее распространенные и изученные виды безусловных ответов: кохлеопальпебральный рефлекс (мигание в ответ на звуки), кохлеопупиллярный рефлекс (изменение ширины зрачка), двигательные ориентировочные рефлексы, нарушение ритма сосания.

Некоторые реакции можно объективно зарегистрировать, например изменение тонуса сосудов (плетизмография), ритм сердечных сокращений (ЭКГ).

Положительные стороны этой группы методов: простота и доступность в любых условиях, позволяющие широко использовать такие методы в практике неонатолога и педиатра.

Недостатки методов, основанных на изучении безусловных рефлексов: необходима довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположительных ответов, главным образом при односторонней тугоухости; можно выяснить лишь один вопрос: слышит ли ребенок, без определения степени и характера тугоухости (хотя и это исключительно важно). С помощью этой методики можно попытаться определить и способность к локализации источника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3—4 мес.

Безусловно-рефлекторные, методы можно широко применять с целью скрининговой диагностики, особенно в группах риска. По возможности всем новорожденным и грудным детям в родильном доме желательно проведение подобных исследований и консультаций, но они обязательны в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте.

Критерии включения детей в группы риска по тугоухости и глухоте:

• — неблагоприятные факторы, влияющие на слуховую функцию плода в гестационном периоде (врожденная тугоухость и глухота): токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп), лечение ототоксическими препаратами;
• — патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные с наложением щипцов, наркоз, частичная отслойка плаценты и т. д.;
• — патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития и т. д.;
• — перенесенные в грудном и раннем детском возрасте сепсис, лихорадочное состояние после рождения, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговая травма, лечение ототоксическими препаратами и т. д.;
• — отягощенная наследственность (по глухоте).

Выявление факторов риска играет чрезвычайно важную роль в ранней диагностике тугоухости, а, следовательно, начале лечения или сурдообучения.

Тугоухость и глухота встречаются в среднем у 0,3% новорожденных, а в группах риска этот показатель почти в 5 раз выше.

Расспрос матери имеет большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость и глухоту.

При опросе родителей ребенка в возрасте до 4 месяце необходимо выяснить, пробуждают ли спящего ребенка неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет. Для этого возраста характерен рефлекс Моро, который проявляется разведением и сведением рук (обхватывание) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении.

Для ориентировочного выявления нарушений слуха используют врожденный сосательный рефлекс. Сосание имеет определенный ритм (так же как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о том, что ребенок слышит.

Конечно, все эти ориентировочные рефлексы чаще определяются родителями. Следует учитывать, что эти рефлексы быстро угасают: при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться; ребенок в возрасте от 4 до 7 месяце обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т. е. уже определяет его локализацию, в 7 месяце он дифференцирует определенные звуки, реагирует на них, даже если не видит источника звуков, к 12 месяцам начинаются попытки речевых ответов («гуление»).

Актуальность и необходимость использования данных методик обусловлены тем, что в 80% случаев нарушения слуха возникают на 1—2-м году жизни.

Запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а, следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка.

Современная концепция сурдопедагогической работы и слухопротезирования основана также на более раннем начале обучения. Оптимальным считается возраст 1—1,5 года, и если в это время диагноз не поставлен, что, к сожалению, происходит в каждом 3-м случае нарушения слуха, научить ребенка речи уже гораздо труднее и у него больше шансов стать глухонемым.

В этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов — ранняя диагностика тугоухости находится в сфере деятельности педиатра и оториноларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти не решаемой. Как мы уже отмечали, основная сложность заключается в необходимости объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а на иных критериях, не зависящих от его сознания.

Методы исследования слуха, основанные на условно-рефлекторных ответах. Данная группа методов основана на использовании и оценке условно-рефлекторных реакций. Для этого необходимо предварительно выработать ориентировочный рефлекс не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10—12 дней сосательный рефлекс будет возникать уже в ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на этой закономерности, меняется лишь характер подкрепления. Иногда с этой целью используют болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но из гуманных соображений не применимы у детей.

В связи с этим у детей используют такие модификации методики, которые основаны не на оборонительной условно-рефлекторной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в качестве подкрепления используется пища (конфеты, орехи), но это не безвредно, особенно при множестве повторений, когда нужно выработать рефлексы на звуки разных частот.

Основным методом, который сейчас применяется в клинике, является игровая аудиометрия.

При проведении исследования в качестве подкрепления используется естественная любознательность ребенка. Звуковое раздражение сочетают с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т. д.

Схема проведения исследования следующая. Ребенка помещают в звукоизолированную камеру, на исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры.

В начале исследования в ухо подают звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать, руку ребенка кладут на кнопку, которую при восприятии звукового сигнала он нажимает с помощью мамы или медсестры.

Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание услышанного звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря, к продолжению игры, и нажимает кнопку самостоятельно при восприятии звука. Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижают.

Таким образом, условно-рефлекторные методики дают возможность выявить одностороннюю тугоухость, определить пороги восприятия, дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.

Исследование слуха этими методиками требует определенного уровня интеллекта у ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, от квалификации врача и умелого подхода к ребенку. Однако все усилия вознаграждаются тем, что уже у 3-летнего ребенка во многих случаях удается провести исследование слуха и получить его полноценную характеристику.

Объективные методы исследования и регистрации состояния слуховой функции. Это измерение акустического импеданса, т. е. сопротивления, которое оказывает звукопроводящий аппарат звуковой волне.

В нормальных условиях оно минимально, на частотах 800—1000 Гц практически вся звуковая энергия достигает внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю.

При патологии, связанной с уменьшением подвижности барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта и т. д., часть звуковой энергии отражается. Отражаемая энергия является критерием изменения акустического импеданса.

Данное исследование заключается в следующем: в наружный слуховой проход герметично вводят датчик импедансометра, в замкнутую полость подают «зондирующий» звук постоянной частоты и интенсивности. Данные акустической импедансометрии регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах.

Проводят 3 теста:

• — тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха);
• — статический комплианс (дает возможность установить тугоподвижность слуховых косточек);
• — определение порога акустического рефлекса. Понятно, что величина акустического импеданса зависит и от рефлекторного сокращения в ответ на звуковую стимуляцию стременной мышцы и мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Доказано, что для изменения акустического импеданса эта мышца играет гораздо меньшую роль. В связи с этим на практике изучается только подвижность рефлекса, связанного со стременной мышцей. Отклонения от нормы его параметров свидетельствуют о нарушении подвижности звукопроводящего аппарата среднего уха.

Существует ряд особенностей, которые следует учитывать при проведении акустической импедансометрии у детей.

У детей 1-го месяца жизни исследование не представляет больших затруднений, так как его можно проводить во время достаточно глубокого сна, наступающего после очередного кормления. У детей 1-го месяца часто отсутствует акустический рефлекс.

Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и с большим разбросом амплитуды тимпанограмм, которые иногда имеют двухпиковую конфигурацию.

Акустический рефлекс можно определять у ребенка с 1,5—3 мес. Однако даже в состоянии глубокого сна ребенок делает частые глотательные движения, и запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности результатов исследования должны быть многократными.

Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедансометрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и изменения размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применить в этих случаях наркоз, но он приводит к повышению порогов акустического рефлекса. Можно считать, что тимпанограммы становятся достоверными начиная с возраста 7 месяцев и дают надежное представление о функции слуховой трубы.

В целом акустическая импедансометрия является ценным методом объективного исследования слуха у детей грудного и раннего возраста.

Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии стал настоящей революцией в исследовании слуха у детей раннего возраста.

Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анализатора (улитка, спиральный ганглий, ядра ствола и кора большого мозга) возникают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой волны, которая была меньше амплитуды постоянной электрической активности мозга (а-, ри у-волны).

С внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их (суммационный потенциал).

Подобный принцип используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подаются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде кривой.

Объективная компьютерная аудиометрия позволяет исследовать слух в любом возрасте и даже у плода, начиная с 20-й недели гестации. Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которого зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют различные методы определения электрической активности.

Электрокохлеография (ЭКОГ) используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла.

Электрод, с помощью которого отводятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку.

Процедура довольно простая и безопасная, но отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится довольно далеко от электрода.

В необходимых случаях электродом прокалывают барабанную перепонку и его помещают непосредственно на медиальную (лабиринтную) стенку барабанной полости вблизи улитки, т. е. места генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, но в детской практике такая транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Спонтанная перфорация барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию.

ЭКОГ — метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость. У детей до 7—8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте — под местной анестезией. ЭКОГ дает представление о состоянии волоскового аппарата улитки и спирального узла.

Определение коротко-, среднеи длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП, ССВП и ДСВП) проводится для исследования состояния более глубоких отделов звукового анализатора.

При звуковой стимуляции реакция из каждого отдела наступает несколько позднее, т. е. имеет свой, более или менее продолжительный латентный период. Естественно, что реакция коры большого мозга возникает последней, и, таким образом, ДСВП являются именно ее характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и различаются даже по тональности.

Латентный период КСВП составляет 1,5—10 мс, ССВП — от 10 до 50 мс, ДСВП — от 50 до 300 мс.

Источник звука — звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники. Возможно также исследование с помощью динамиков в свободном звуковом поле.

Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепляют к мочке уха или фиксируют в какой-либо точке черепа.

Исследование проводят в звукозаглушенной и экранированной камере, у детей до 3 лет в состоянии медикаментозного сна после введения реланиума или 2% раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребенка. Исследование продолжается в среднем 30—60 мин в положении ребенка лежа.

При исследованиях записывают кривую, имеющую до 7 положительных и отрицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние определенного отдела звукового анализатора: I — преддверно-улиткового нерва, II—III—кохлеарных ядер, трапециевидного тела, верхних олив, IV—V — латеральной петли и верхних бугров четверохолмия, VI—VII — внутреннего коленчатого тела.

Отмечается большая вариабельность КСВП при исследовании слуха не только у взрослых, но и в каждой возрастной группе, то же относится и к ССВП и ДСВП. Следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации поражения.

В последнее время в практику исследования слуховой функции в педиатрии начинает внедряться новый метод — регистрация задержанной вызванной акустической эмиссии улитки. Чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука.

Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток кортиева органа. Метод прост, может быть использован для массовых исследований слуха, пригоден начиная с 3—4-го дня жизни ребенка. Исследование занимает несколько минут, чувствительность метода достаточна высока.

Электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным способом подобного исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста и получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.

Исследование органов речи Исследование речевых органов у ребенка с дефектами речи начинается с собирания анамнеза (от греч. anamnesis — воспоминание) — сведений о предшествующем общем и речевом развитии ребенка. Эти сведения получаются обычно путем опроса родителей ига других ближайших родственников ребенка. Особенно тщательно выясняются обстоятельства, сопровождающие возникновение речевого нарушения и предшествовавшие ему. Выясняется также общее состояние ребенка, состояние слуха, перенесенные заболевания, условия жизни, особенности речевой среды.

Нарушения строения и функции органов речи выявляются посредством осмотра и функционального исследования.

Большинство органов речи расположено в более или менее глубоких полостях (полость носа, ротовая полость, полости глотки, гортани, трахеи), поэтому детальный осмотр этих органов может быть произведен лишь при искусственном освещении и при помощи специальных инструментов.

Такой детальный осмотр проводится обычно врачом-отоларингологом. Однако известное представление о состоянии речевых органов можно получить и путем прямого осмотра без применения специальных инструментов, поместив исследуемого против лампы или освещенного окна.

Рис. Набор инструментов для осмотра уха, горла и носа

Вход в нос и передний отдел носовой полости можно осмотреть, приподняв кончик носа большими пальцами и отклоняя голову исследуемого кзади. Проходимость каждой половины носа для воздуха определяют путем попеременного закрывания той и другой ноздри при вдохе и выдохе с закрытым ртом. Очень удобно при этом пользоваться ниткой (проба В.И. Воячека) или ваткой (проба Б.С. Преображенского): нитка или ватка притягивается к ноздре при вдохе и при выдохе.

При осмотре полости рта и глотки для отлавливания языка, препятствующего осмотру, пользуются деревянными или металлическими шпателями (деревянные шпатели после употребления выбрасывают или сжигают, а металлические — подвергают кипячению).

Для уменьшения неприятного ощущения, которое всегда возникает у исследуемых при надавливании шпателем на язык, не нужно при касаться к языку всей поверхностью шпателя, а слегка надавливать концом его на среднюю часть спинки языка. Следует избегать надавливания шпателем на корень языка, а так же прикосновения к мягкому небу, так «ах это нередко вызывает рвотный рефлекс.

Металлический шпатель нужно предварительно слегка нагреть, как прикосновение холодного шпателя особенно неприятно. Некоторые исследуемые умеют показывать глотку самостоятельно, прижимая язык ко дну полости рта, в этих случаях прибегать к помощи шпателя не приходится При осмотре полости рта и глотки обращают внимание на строение губ, челюстей, зубов, языка, неба (твердого и мягкого), зева (небных дужек и миндалин), задней стенки глотки.

Одновременно производится и элементарное функциональное исследование, заключающееся в определении подвижности губ, языка, мягкого неба. Гортань и трахея могут быть осмотрены лишь при помощи специального инструментария. Наличие дефектов голоса и их характер выявляются путем наблюдения за самостоятельной и отраженной речью ребенка. Определяется сила голоса (слабый, громкий, крикливый), регистр (грудной, головной, смешанный), чистота (чистый, хриплый), гнусавость (открытая, закрытая) и др.

Исследование органов речи у ребенка часто затруднительно из-за беспокойного поведения малыша, более узкой его носоглотки, необходимости лучшего освещения, миниатюрных размеров инструментов и т. д. Например, осмотр носоглотки с помощью зеркала (задняя риноскопия) у ребенка младшего возраста вообще невозможен. Поэтому, чтобы составить представление о наличии аденоидов, состоянии устьев слуховых труб, задних отделов полости носа (хоан), приходится прибегать к исследованию с помощью пальца или рентгенографии.

То же самое относится и к осмотру гортани. Когда это совершенно необходимо сделать (например, в случаях длительной охриплости), врачи применяют прямую ларингоскопию с помощью прибора, представляющего собой сочетание клинка с мощным освещением. В настоящее время разработаны и уже широко применяются методы эндоскопии, проводимой с помощью волокнистой оптики (фибероскопов). При этом можно легко менять направление луча, что позволяет просто и безболезненно производить осмотр любого лор-органа у маленького пациента.

Задание для самостоятельной работы: (1 час) Самостоятельное ознакомление с содержанием лекции.

Уточнение понятий из словаря.

Написание рефератов по теме: «Исследование слуха у детей» .

План:

• 1. Исследование слуха у новорожденных и детей грудного возраста (безусловно-рефлекторные методики; условно-рефлекторные методики; методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы).
• 2. Исследование слуха у детей от 1 года до 3 лет (методики условно-рефлекторных ориентировочных реакций).
• 3. Исследование слуха в группе детей дошкольного возраста (игровая тональная и речевая аудиометрия).

Тема 5. Модуль 6. Периферический и центральный отделы речевого аппарата Речь как особое средство общения. Основные отделы речевого аппарата: периферический и центральный. Организация, регуляция и контроль речевой деятельности. Речь сенсорная и моторная.

Основные понятия: центр Вернике, центр Брока, коммуникативная функция речи, артикуляционные органы речи, сенсорная речь (импрессивная), моторная речь (экспрессивная).

Речь как особое средство общения.

Речевой акт осуществляется сложной системой органов, в которой различают периферический и центральный речевые аппараты.

В состав периферического речевого аппарата входят исполнительные органы голосообразования и произношения, а также относящиеся к ним чувствительные и двигательные нервы. Центральный речевой аппарат находится в головном мозгу и состоит из корковых центров, подкорковых узлов, проводящих путей и ядер соответствующих нервов.

Последующее изложение в основном посвящено описанию нормального строения и функций, а также наиболее важных нарушений деятельности периферического речевого аппарата. Что касается анатомии, физиологии и патологии центрального речевого аппарата, то их детальное изложение входит в задачу курса невропатологии и отчасти логопедии. В связи с этим здесь будут освещены лишь краткие анатомо-физиологические сведения, касающиеся центральных механизмов речи.

Знание анатомо-физиологических механизмов необходимо с целью изучения сложных механизмов речевой деятельности у человека. Информация о строении речевой сенсорной системы позволяет дифференцированно подходить к анализу речевой патологии и правильно определять пути речевой коррекции.

Речь — одна из сложных высших психических функций. Она формируется на основе интегративной деятельности мозга. Интегративная деятельность — это объединение всех структур, участвующих в речевом акте для реализации речевой функции. Ведущую функцию при формировании и реализации речевой деятельности выполняет головной мозг. На уровне головного мозга находятся два речевых центра: сенсорный центр речи (центр Вернике) и моторный центр речи (центр Брока). Теория об изолированных речевых центрах возникла в начале XX века. Эта теория не рассматривала сложную систему взаимодействий мозговых структур, направленных на формирование и реализацию речевой деятельности. И. П. Павлов предложил более сложное концептуально новое направление данной теории. Он доказал, что речевая функция коры не только сложна, но и изменчива, т. е. способна к перестройке. Данная теория получила название «динамической локализации» .

Современное представление об организации речевой деятельности представлено в теории «динамической локализации функциональных систем». Разработчиками данной теории являются П. К. Анохин, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия и другие ученые. Они установили, что основой любой высшей психической функции является взаимодействие не отдельных центров, а взаимодействие сложных функциональных систем. Функциональная система — это комплекс мозговых структур и протекающих в них процессов, объединенных функционально, с целью достижения конкретного приспособительного результата.

Речь — это наиболее совершенная форма общения по сравнению с другими формами общения. Благодаря речи происходит не только обмен информацией между людьми, речь лежит в основе развития абстрактно-логического мышления. Язык — это система фонетических, лексических и грамматических средств общения. Говорящий отбирает необходимые для выражения мысли слова, связывает их по правилам грамматики языка и произносит фразу, благодаря содружественному взаимодействию органов артикуляции. Говорящий следит лишь за течением мысли, а не за положениями органов артикуляции. Это обеспечивается автоматизированностью движений органов артикуляций. Они осуществляются без специальных произвольных усилий и контроля.

В физиологическом отношении речь представляет собой сложный двигательный акт, осуществляемый по механизму условно-рефлекторной деятельности. Она образуется на основе кинестетических раздражений, исходящих из речевой мускулатуры, включая мышцы гортани и дыхательные мышцы. И. П. Павлов, говоря о второй сигнальной системе как о слове, произносимом, слышимом и видимом, указывал, что физиологической основой, или базальным компонентом, второй сигнальной системы являются кинестетические, двигательные раздражения, поступающие в кору головного мозга от речевых органов.

Звуковая выразительность речи контролируется при помощи слухового анализатора, нормальная деятельность которого играет весьма важную роль в развитии речи у ребенка. Овладение речью происходит в процессе взаимодействия ребенка с окружающей средой, в частности с речевым окружением, являющимся для ребенка источником подражания. При этом ребенок пользуется не только звуковым, но и зрительным анализатором, имитируя соответствующие движения губ, языка и пр. Возникающие при этом кинестетические раздражения поступают в соответствующую область коры больших полушарий. Между тремя анализаторами (двигательным, слуховым и зрительным) устанавливается и закрепляется условнорефлекторная связь, обеспечивающая дальнейшее развитие нормальной речевой деятельности.

Наблюдения над развитием речи у слепых детей показывают, что роль зрительного анализатора в формировании речи является второстепенной, так как речь у таких детей, хотя и имеет некоторые особенности, развивается в общем нормально и, как правило, без специального постороннего вмешательства.

Таким образом, развитие речи связано в основном с деятельностью слухового и двигательного анализаторов.

Основные отделы речевого аппарата: периферический и центральный.

Общая схема строения речевой сенсорной системы.

В общую схему строения речевой сенсорной системы входят три отдела: периферический, проводниковый и центральный отделы.

Периферический аппарат (исполнительный) включает три отдела: дыхательный, голосовой, артикуляционный. Его основная функция — воспроизводящая.

Дыхательный отдел состоит из грудной клетки и легких. Речевая деятельность тесно связана с дыхательной функцией. Речь осуществляется на фазе выдоха. Воздушная струя выполняет как голосообразующую, так и артикуляционную функцию. В момент речи выдох длиннее вдоха, т.к. именно на выдохе происходит процесс говорения. В момент речи дыхательных движений человек совершает меньше, чем при обычном физиологическом дыхании. В момент речи увеличивается число вдыхаемого и выдыхаемого воздуха примерно в 3 раза. Вдох во время речи становится короче и глубже. Выдох в момент произнесения фразы осуществляется при участии дыхательных мышц брюшной стенки и межреберных мышц. Благодаря этому появляется глубина и длительность выдоха, а из-за этого образуется сильная воздушная струя, которая необходима для звукопроизношения.

Голосовой аппарат включает гортань и голосовые складки. Гортань — это трубка, которая состоит из хрящей и мягких тканей. Сверху гортань переходит в глотку, а снизу в трахею. На границе гортани и глотки находится надгортанник. Он служит клапаном при глотательных движениях. Надгортанник опускается и предотвращает попадание пищи и слюны в гортань.

У мужчин гортань крупнее и голосовые связки длиннее. Длинна голосовых связок у мужчин примерно 20−24 мм, а у женщин — 18−20 мм. У детей до пубертатного возраста длинна голосовых связок у мальчиков и девочек не отличается. Гортань мала и растете в разные периоды не равномерно: заметно растет 5−7 лет, 12−13 лет у девочек и в 13−15 лет у мальчиков. У девочек увеличивается на одну треть, у мальчиков на две трети, у мальчиков обозначается — кадык.

У детей раннего возраста гортань воронкообразной формы, с возрастом она приобретает цилиндрическую форму, как у взрослых. Голосовые связки практически застилают гортань, оставляя небольшой просвет — голосовую щель. При обычном дыхании, щель приобретает форму равнобедренного треугольника. При фонации голосовые связки смыкаются. Струя выдыхаемого воздуха несколько раздвигает их. В силу своей упругости голосовые связки принимают свое первоначальное положение, продолжающееся давление снова раздвигает голосовые связки. Этот механизм продолжается пока происходит фонация. Этот процесс называется колебанием голосовых связок. Колебание голосовых связок происходит в поперечном направлении, т. е. кнутри и кнаружи. При шепоте голосовые связки практически полностью смыкаются, лишь в задней части остается щель, через которую проходит воздух при вдохе.

Артикуляционный отдел сформирован органами артикуляции: языком, губами, челюстями, твердым и мягким небом, альвеолами (см. Профиль органов артикуляции).

Из перечисленных органов артикуляции язык, губы, нижняя челюсть, мягкое небо являются подвижными органами артикуляции, а все остальные — не подвижные.

Язык — участвует в образовании всех, кроме губных. Органы артикуляции при приближении друг к другу образуют щели или смычки. В результате таких сближений произносятся фонемы.

Громкость и отчетливость речи образуется благодаря резонаторам. Резонаторы располагаются в надставной трубе. Надставная труба образована глоткой, ротовой и носовой полостью. У человека, в отличие от животных, рот и глотка имеют одну полость, поэтому выделяют только ротовую и носовую полость. Надставная труба благодаря своему строению может меняться по объему и форме: ротовая полость расширена, глотка сужена, глотка расширена, ротовая полость сужена. Эти изменения создают явление резонанса. Изменение надставной трубе ведет к изменению громкости и отчетливости звука.

Надставная труба при образовании звуков речи выполняет две функции: резонатора и шумового вибратора. Функцию звукового вибратора выполняют голосовые связки. Шумовым вибраторам так же являются щели между губами, между языком и губами, между языком и твердым небом, между языком и альвеолами, между губами и зубами. Смычки, прерываемые струей воздуха, также как щели образуют шумы, поэтому они относятся к шумовым вибраторам При помощи шумового вибратора образуются глухие согласные. А при включении тонового вибратора образуются звонкие и сонорные звуки.

Носовая полость участвует в образовании звуков: м, н, м`, н`.

Необходимо подчеркнуть, что первый отдел периферического речевого аппарата (дыхательный) служит для подачи воздуха, второй отдел (голосовой) служит для образования голоса и третий (артикуляционный) — для создания явления резонанса, которое обеспечивает громкость и отчетливость звуков нашей речи.

Итак, для того, чтобы произошло произнесение слова, должна быть реализована программу. На первом этапе проводится отбор команд на уровне КГМ для организации речевых движений, т. е. формируются артикуляционные программы. На втором этапе — артикуляционные программы реализуются в исполнительной части речедвигательного анализатора, подключаются дыхательная, фонаторная и резонаторная системы. Команды и речевые движения осуществляются с высокой точностью, поэтому появляются определенные звуки, система звуков, формируется устная речь.

Контроль над исполнением команд и работой речедвигательного анализатора осуществляется через кинестетические ощущения и с помощью слухового восприятия. Кинестетический контроль предупреждает ошибку и привносит поправку до момента произнесения звука. Слуховой контроль реализуется в момент звучание звука. Благодаря слуховому контролю человек может исправить ошибку в речи, исправить ее и произнести слово или речевое высказывание правильно.

Проводниковый отдел представлен проводящими путями. Различают два вида нервных путей: центростремительные пути (проводят информацию от мышц, сухожилий и связок в центральную нервную систему) и центробежные пути (проводят информацию от центральной нервной системы к мышцам, сухожилиям и связкам).

Центростремительные (чувствительные) нервные пути начинаются проприоцепторами и барорецепторами. Проприоцепторы располагаются в мышцах, сухожилиях и на суставных поверхностях двигающихся органов артикуляции. Барорецептор располагаются в глотке и возбуждаются при изменениях давления в ней. Когда мы говорим происходит раздражение проприорецепторов и барорецепторов. Раздражение преобразуется в нервный импульс и по центростремительным путям нервный импульс достигает речевых зон коры головного мозга.

Центробежные (двигательные) нервные пути начинаются на уровне коры головного мозга и доходят до мышц периферического речевого аппарата. Все органы периферического речевого аппарата иннервируются черепно-мозговыми нервами: тройничным V, лицевым VII, языкоглоточным IX, блуждающим X, добавочным XI, подъязычным XII.

Тройничный нерв (V пара черепно-мозговых нервов) иннервирует мышцы нижней челюсти. Лицевой нерв (VII пара черепно-мозговых нервов) иннервирует мимическую мускулатуру лица, движение круговой мышцы рта и осуществляет движение губ, надувание и втягивание щек. Языкоглоточный (IX пара черепно-мозговых нервов) и блуждающий (X пара черепно-мозговых нервов) нервы иннервируют мышцы гортани, голосовых связок, глотки и мягкого неба. Кроме того, блуждающий нерв принимает участие в процессах дыхания и регуляции сердечно-сосудистой деятельности, а языкоглоточный нерв является чувствительным нервом языка. Добавочный (XI пара черепно-мозговых нервов) нерв иннервирует мышцы шеи. Подъязычный (XII пара черепно-мозговых нервов) нерв иннервирует язык, способствует реализации различных движений языка, создает его амплитуду.

Центральный отдел представлен речевыми зонами на уровне коры головного мозга. Начало изучения речевых зон заложено Брока в 1861 году. Он описал нарушения артикуляционной моторики при поражении нижних отделов прецентральной извилины лобной области. В дальнейшем данную область назвали моторным центром речи Брока, отвечающую за движение органов артикуляции.

В 1873 году Вернике описывает нарушение понимания речи при поражении задних отделов верхней и средней височных извилин. Данная область определяется как сенсорный центр речи, отвечающий за распознавание звуков родной речи на слух и понимание речи.

На современном этапе рассмотрения речевой деятельности принято говорить не о моторной и сенсорной речи, а об импрессивной и экспрессивной речи.

Считается, что и у правшей и у левшей центр речи находится в левом полушарии. Данное утверждение было сформулировано после наблюдений за оперированными больными. Нарушения речи наблюдается у 70% правшей, оперированных на левом полушарии и у 0,4% правшей, оперированных на правом полушарии. Нарушения речевой функции наблюдается у 38% левшей, оперированных на левом полушарии и у 9% левшей, оперированных на правом полушарии.

Развитие центров речи в правом полушарии возможно только в тех случаях, если в раннем детском возрасте левосторонние речевые области были повреждения. Формирование центров речи в правом полушарии выступает как компенсация нарушенных функций.

Письменная речь и процесс чтение являются составляющими речевой деятельности. Эти центры располагаются в теменно-затылочной области коры головного мозга больших полушарий.

Подкорковые область коры головного мозга участвуют в формировании речевого высказывания. Подкорковые ядра стрио-паллидарной системы отвечают за ритм, темп, выразительность речевого высказывания.

Необходимо отметить, что реализация речевой деятельности возможна только при условии интегративной деятельности всех структурных образований мозга и протекающих в них процессов, взаимодействия всех отделов реализации речевой функции: периферического, проводникового и центрального.

Анатомо-физиологические особенности небно-глоточного аппарата Небо — разграничивает полость рта и носа и глотки.

Твердое небо — костная основа, спереди и по бокам альвеолярные отростки, сзади — мягкое небо.

Высота и конфигурация твердого неба влияет на резонанс.

Мягкое небо — мышечное образование.

Передняя часть неподвижна, средняя — активно участвует в образовании речи, задняя участвует в проглатывании. При подъеме мягкое небо удлиняется.

При дыхании мягкое небо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта.

При глотании — мягкое небо натягивается и приближается к задней стенке глотки и контактирует, одновременно сокращаются и другие мышцы.

В процессе речи повторы очень быстрые мышечные сокращения: мягкое небо приближается к задней стенке по направлению кверху и кзади.

Время закрытия и открытия носоглотки колеблются от 0,01 сек до 1 сек. Степень поднятия зависит от беглости речи, и от фонетики.

Максимальное поднятие неба наблюдается при произнесении звука — а, а минимальное при звукеи-.

При дутье, глотании и свисте — мягкое небо поднимается еще и закрывает носоглотку.

Связь между мягким небом и гортанью: изменение мягкого неба ведет к изменению голосовых связок (тонуса гортани — подъем мягкого неба).

Корковый конец слухового анализатора находится в обеих височных долях, а корковый отдел двигательного анализатора расположен в передних центральных извилинах мозга, также в обоих полушариях, причем корковое представительство мускулатуры, обеспечивающей движения органов речи (челюстей, губ, языка, мягкого неба, гортани), находится в нижних отделах этих извилин.

Рис. Области двигательного и слухового анализаторов в коре головного мозга: 1 — двигательный анализатор; 2 — двигательный (моторный) центр речи; 3 — сенсорный центр речи

Для нормальной речевой деятельности особо важное значение имеет левое (у левшей — правое) полушарие мозга. В заднем отделе левой верхней височной извилины помещается слуховой центр речи, называемый обычно сенсорным (чувствительным) речевым центром, а в заднем отделе второй и третьей лобных извилин левого полушария расположен моторный (двигательный) центр речи (рис. 40).

Повреждения или заболевания сенсорного центра речи приводят к нарушению звукового анализа речи. Возникает сенсорная афазия, при которой становится невозможным различение на слух элементов речи (фонем и слов), а следовательно, и понимание речи, хотя острота слуха и способность различать неречевые звуки при этом остаются нормальными.

Повреждения или заболевания моторного центра речи ведут к нарушению анализа и синтеза кинестетических (двигательных) раздражений, возникающих при произнесении звуков речи. Наступает моторная афазия, при которой становится невозможным произнесение слов и фраз, хотя движения речевых органов, не связанные с речевой деятельностью (движения языка и губ, открывание и закрывание рта, жевание, глотание и т. д.), не нарушаются.

Задание для самостоятельной работы: (1 час).

• 1. Самостоятельное ознакомление с содержанием лекции.
• 2. Уточнение понятий из словаря.
• 3. Сделать рисунок латеральной стороны левого полушария и отметить моторный и сенсорный центр речи.