Система мочевыделения. 
Язвенная болезнь желудка

При осмотре припухлости, отека, покраснения в поясничной области не обнаружено. Мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4−5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система.

Память считает удовлетворительной. Сон считает удовлетворительным, раздражительности, плаксивости нет, охотно вступает в контакт. Координация движений не нарушена. Ортостатическая проба, зрачковые рефлексы сохранены. Глазные симптомы, такие как экзофтальм, Грефе, Мебиуса, тремор рук, век, языка не обнаружены.

Эндокринная система.

Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Увеличения размеров носа, языка, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп отсутствуют. Лицо симметричное, щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного:

• 1) На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 — 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через Ѕ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3−4 раза в неделю, ее возникновение ни с чем не связывает.
• 2) На головные боли, связанные с повышением давления во время психо-эмоциональных и физическом переутомлении до 165/105

Может свидетельствовать о вовлечении в процесс сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

По данным объективного обследования:

1) повышение давления на обеих руках;

А также на повышение АД до 165/105,.

Можно предположить что это ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.

2) на основании наличия белого налета на языке, болезненности при пальпации в слева в эпигастральной области, а также наличии жалоб больного и анамнеза можно предположить язвенную болезнь желудка, в стадии обострения.

Таким образом предварительный диагноз: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний, язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение, легкой степени, обострение.

План дополнительных методов обследования:

Выявление заболеваний пищеварительной системы.

• 1. Общий анализ крови.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Биохимический анализ крови (включая определение содержания фибриногена, и С-реактивного белка, ревматоидных гликопротеидов).
• 4. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов)
• 5. УЗИ органов брюшной полости.
• 6. ЭКГ.
• 7. Фибро-гастро-дуоденоскопия.
• 8. Дуоденальное зондирование.
• 9. Рентгено-контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
• 10. Компьютерная томография органов брюшной полости

Выявление заболеваний сердечнососудистой системы:

• 1. лабораторные методы
• · общий анализ крови (цельвыявление факторов риска, оценка состояния органов мишеней, диагностика ассоциированных клинических состояний)
• · общий анализ мочи (исследование органа мишени — почек. Может быть протеинурия)
• · биохимический анализ крови (определение уровня холестерина, триглицеридов, в-липопротеидовдля диагностики атеросклероза)
• · кал на я/г (выявление патологий связанных с гельминтами)
• · анализ крови на сахар (исключение сахарного диабета)
• 2. инструментальные методы
• · ЭКГ (во время приступа стенокардии) — гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменение зубца Т, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии).
• · Суточное мониторирование ЭКГ — выявление болевых и без болевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.
• · Эхокардиография — гипертрофия левого желудочка, оценка сократимости миокарда, проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома (пороки сердца, легочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана).
• · Велоэргометрия, тредмил, стресс-эхокардиография — выявление ишемии миокарда, недостаточности венечных артерий.
• · Коронарная ангиография — выявление наличия, локализации и степени сужения венечных артерий.
• · Сцинтиграфия миокарда — выявление участков ишемии миокарда.
• · УЗИ сосудов, почек, надпочечников для выявления вторичных артериальных гипертензий.
• · Консультация невропатолога, окулиста.

План лечения:

План лечения язвенной болезни жеудка:

• 1) Диета
• 2) комплексная терапия, направленная на лечении ЯБ, ассоциированной с Helykobacter pylori.
• 3) ЯБ не ассоциированная с H. Pylori:

антациды, холиноблокаторы Н 2 рецепторов гистамина, блокаторы натриевой и калиевой АТФазы.

• 4) Хирургическое лечение
• 5) Диспансеризация и профилактика.
• *План лечения гипертонической болезни:
  • 1) Контроль Ади факторов риска.
  • 2) Изменение образа жизни.
  • 3) Лекарственная терапия:
    • -блокаторы медленных кальциевых каналов
  • — диуретики
  • — B адреноблокаторы
  • -ингибиторы АПФ
  • -блокаторы ангеотензина II
  • -a адреноблокаторы
  • -центрального действия (клонидин)
  • -комбинированные (адельфан)
• 4)комбинированная терапия

Результаты дополнительных методов обследования:

Клинический анализ крови от 08.09.15.:

гемоглобин — 132 г/л; СОЭ — 15мм/час; лейкоциты 4.8*10⁹/л; эозинофилы — 2; палочкоядерные — 1, сегментоядерные — 47, лимфоциты — 44, моноциты — 6. Биохимия крови от 17.12.03.: билирубин общий — 17.8 ммоль/л; холестерин — 6.0 ммоль/л; мочевина — 6.0 ммоль/л; сахар крови — 5.6 ммоль/л; диастаза крови — 24.0; тимоловая проба — 2.5; протромбин — 10.9; фибриноген — 3.85; общий белок — 79.2 г/л; сиаловая проба — 0.180; АСТ — 0.31 мкмоль/(ч*л); АЛТ — 0.44 мкмоль/(ч*л).

Группа крови 0 (I), резус — положительный.

ЭКГ № 18 108 от 08.09.15.:

ритм синусовый правильный, ЧСС 73/мин. RR — 0.68−0.73, QT — 0.37, ST на изолинии, P — 0.02, PQ — 0.10, ЭОС нормальная.

Общий анализ мочи от 08.09.15:

цвет — соломенно-желтый, прозрачность — мутная; белок — отр, удельный вес — 1029, лейкоциты — 2−3 в поле зрения; эритроциты — 1−2 в поле зрения; плоский эпителий — 2−4 в поле зрения; слизь — +.

Анализ кала от 08.09.15.:

консистенция — оформленная; цвет — коричневый; рН — 7.0; слизь — ++; мышечные волокна — 2−4 в поле зрения; растительная клетчатка: перевар — 1−2, неперевар — 3−5; нейтральные жиры — ед; лейкоциты — 1−3; я/глис — нет.

ФГДС от 09.09.15.

Пищевод и кардия свободно проходимы. В нижней трети пищевода слизистая гиперемированна. В желудке натощак немного слизи, слизистая отечна, гиперемированна больше в нижней трети, в нижней трети истончена, с мелко-очаговой гиперемией. В средней трети тела по малой кривизне хр. язва 0.6*0.9*0.2 см, дно покрыто фибрином. Биопсия, цитология. Луковица ДПК рубцово деформирована, выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, БДС без особенностей. Clo-test — умеренная инфицированность НР.

Патогистологический диагноз № 16 539−42: хр. язва желудка.

УЗИ органов брюшной полости от 10.09.15.

Печень:

нормальных размеров контур ровный эхогенность не изменена эхоструктура однородна Желчный пузырь: V₁ — 17 см³ V₂ — 9 см³ V₃ — 7 см³

Размеры в норме Форма: деформация в области шейки Стенка: тонкая Эхогенность стенок: не изменена Конкрементов нет Печеночные протоки: изменены, утолщены, эхогенность повышена.

Общий печеночный проток: не изменен Печеночные вены: не изменены Воротная вена: не изменена Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена Почка: Положение не изменено, размеры почек не изменены, эхогенность не повышена, конкрементов нет.

Заключение

: Перегиб желчного пузыря. Диффузное изменение стенок желчных протоков.