Резюме. 
Терапевтические аспекты коррекции артериальной гипертензии до и после каротидной эндартерэктомии

С целью профилактики осложнений при каротидэктомии, обусловленных гиперили гипоперфузией головного мозга, сердечной патологией, нами предложена схема ведения таких больных в до-, интраи раннем постоперационном периоде. Подобраны целевые цифры систолического давления при различных поражениях каротидных артерий.

В настоящее время, несмотря на использование новейших фармакологических подходов, сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, продолжают оставаться ведущей причиной смерти населения большинства индустриально развитых стран [5, 6]. Артериальная гипертензия — это патология, с которой сталкиваются врачи практически всех специальностей, и до сих пор в Украине не выработано четких критериев для целевых уровней артериального давления при сочетанной патологии магистральных сосудов (стенозе или извитости сонных артерий) и сердца.

Цель работы: улучшение оказания помощи больным с сочетанной патологией сонных артерий, сосудов сердца атеросклеротического генеза на фоне гипертонии.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 154 пациента (92 мужчины и 62 женщины) в возрасте от 43 до 76 лет (58,0 ± 15,5 года в среднем), находившиеся на лечении в Центре хирургического лечения предынсультных состояний и реконструктивной ангионеврологии Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины им. В. К. Гусака, которым была произведена каротидная эндартерэктомия (КЭ).

Пациенты подвергались комплексному медицинскому обследованию согласно протоколу, в который входили:

• · ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с транскраниальным сканированием магистральных сосудов;
• · ангиография по Сельдингеру с внутривенным введением контраста (аппарат Siemens angiostar plus), которая проводилась с целью определения тактики и возможности выполнения сосудистого реконструктивного оперативного вмешательства;
• · ЭКГ;
• · общеклинические лабораторные анализы;
• · исследование свертывающей системы крови (АЧТВ, МНО, ПТИ), уровня холестерина, индекса атерогенности.

Среди оперированных больных ишемический инсульт перенесли 38 человек (24,6%), транзиторные ишемические атаки отмечены у 21 пациента (13,6%), дисциркуляторная энцефалопатия отмечена у 64 (41,6%) больных, оптико-пирамидный синдром — у 4 (2,6%), преходящая слепота на один глаз на стороне поражения сонной артерии (amaurosis fugax) — у 9 (5,8%), бессимптомная форма поражения ветвей дуги аорты была диагностирована у 24 (15,6%) пациентов.

Из 154 больных 102 (66%) имели сопутствующую терапевтическую патологию, в том числе у 79% больных было подтверждено наличие сопутствующей ишемической болезни сердца, 24% больных ранее перенесли инфаркт миокарда, у 62% пациентов выявлено сочетание с гипертонической болезнью, сахарный диабет был диагностирован у 14,6% больных и ожирение І-ІІ ст. — у 9,2% обследуемых. Еще у 27 больных — периодический подъем артериального давления свыше 160/100 мм рт.ст.

Показаниями к оперативному лечению были: а) односторонний стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 70% - у 16 (30%) чел.; б) двусторонний стеноз более 60% - у 9 (16,7%) пациентов; в) стеноз ВСА любой степени при наличии деструкции бляшки — у 7 (13%) чел.; г) стеноз ипсилатеральной ВСА более 50% с контралатеральной окклюзией — у 17 (31%) больных; д) стеноз ВСА более 60% в сочетании с множественными лакунарными инфарктами мозга по данным МРТ — у 5 (9,3%) чел.

Оценка неврологического дефицита у больных, перенесших инсульт, производилась по шкале NIH Национального института здоровья США (National Institutes of Health, USA, 1994). Среди наших пациентов легкая степень тяжести установлена у 27 чел., средняя степень тяжести — у 11. Суммарный балл клинических проявлений от 3 до 8 соответствовал неврологическим нарушениям легкой степени тяжести, 9−12 баллов — умеренной.

Медикаментозная гипотензивная терапия занимает важное место в структуре мероприятий по подготовке больных с артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам. У больных, не получавших до операции гипотензивных средств, во время анестезии и операции достоверно чаще, чем у лиц, получавших лечение, развиваются ишемия миокарда, аритмии, нарушения мозговой гемодинамики, сложно корригируемые нарушения общей гемодинамики. В ранние сроки после каротидэктомии отмечаются расстройства общей и локальной гемодинамики, в частности в виде послеоперационной гиперперфузии и гипертонии головного мозга, которая составляет от 10 до 60% (E.L. Bove et al., 1989; J.B. Towne et al., 1997).