Лекция 15. Тема: Невынашивание и перенашивание беременности

Проблема невынашивания беременности является актуальной проблемой в современном акушерстве. Частота этой патологии колеблется от 10 до 20−25% к числу беременностей.

Угроза прерывания является наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание — одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. На долю неденошенных детей приходится до 50%случаев мертворождений, 60−70% - ранней неонатальной и 65−75% - детской смертности; недоношенные дети рождаются мёртвыми в 8−13 раз чаще по сравнению с доношенными, в 20−30 раз чаще умирают на первой неделе жизни.

Во многих странах показатель частоты преждевременных родов стабилизировался и колеблется в пределах от 4−5% до 12%.

Этиология невынашивния чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов.

Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно.

В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация С. М. Беккера (1975 г), в которой причины невынашивания разделены на 8 групп:

инфекционные заболевания матери;

осложнения, связанные с беременностью;

травматические повреждения;

изосерологическая несовместимость крови матери и плода;

аномалии развития женской половой сферы;

нейроэндокринная патология;

различные неинфекционные заболевания матери;

хромосомные аномалии.

Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение: в противном случае оно становится симптоматическим и часто неэффективным.

I. Часто вызывают выкидыш острые инфекционные заболевания, возникшие в первые месяцы беременности. Среди инфекционных болезней большую роль играет грипп, являющийся наиболее распространённым заболеванием. Прерывание беременности нередко происходит при вирусном гепатите, краснухе, остром суставном ревматизме, а также при редко встречающихся инфекционных заболеваниях: малярии, тифах, скарлатине и др.

II. Среди факторов прерывания беременности большое место занимают осложнения, связанные с беременностью: токсикоза второй половины беременности, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода.

III. Физические травмы (ушибы, переломы костей, сотрясение тела и др.).

IV. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода может возникнуть при несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам, когда плод может наследовать антигены отца. Антитела к резус-фактору, групповым и другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут обусловить гибель плода и выкидыш.

V. К аномалиям развития женской половой сферы относится истмико-цервикальная недостаточность, генитальный инфантилизм, миома матки, пороки развития матки и др.

VI. К нейроэндокринной патологии относятся: гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза, заболевание щитовидной железы, сахарный диабет и т. д.

VII. Воспалительные заболевания женских половых органов.

VIII. Наиболее частые хромосомные нарушения — трисомия, моносомия, триплоидия, тетраплоидия. Триплоидия и тетраплоидия являются грубыми хромосомными нарушениями, развитие эмбриона прекращается в более ранние сроки беременности, чем при наличии трисомического плода.

Абортом или выкидышем называется прерывание беременности в течение первых 28 недель (7 акушерских месяцев). Прерывание беременности после 28 и до 36−37 недель называют преждевременными родами.

Плод, родившийся до 28 недель, имеет рост менее 35 см, массу тела ниже 1000 г.

Преждевременно родившиеся дети, у которых масса тела 1000 г и выше, а рост 35 см и более, при надлежащем уходе выживают. Аборт в течение первых 14−15 недель называется ранним, после этого срока — поздним.

Классификация.

По характеру возникновения аборты делятся на:

самопроизвольные;

искусственные.

Самопроизвольный аборт происходит без всяких вмешательств, вопреки желанию женщин. Если самопроизвольные аборты повторяются более 2 раз, говорят о привычном аборте (выкидыше).

Искусственным абортом называют преднамеренное прерывание беременности. Искусственные аборты производятся по желанию женщины или по рекомендации врача при наличии заболеваний, течение которых при беременности отягощается (аборт по медицинским показаниям).

Стадии течения аборта.

Различают следующие стадии течения аборта:

угрожающий аборт;

начавшийся аборт;

аборт «в ходу»;

неполный аборт;

полный аборт.

Клиника.

Угрожающий аборт. При угрожающем аборте отмечается ощущение тяжести или незначительные тянущие боли внизу живота в области крестца. Кровянистые выделения, как правило, отсутствуют либо могут быть в виде прожилок крови в слизистой, отделяемом из шейки матки.

Шайка матки не укорочена, наружный зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.

При начавшемся выкидыше схваткообразные боли более выражены, чем при угрожающем аборте, появляются кровянистые выделения. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал её закрыт или слегка приоткрыт.

Аборт «в ходу» характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо находится в начале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт «в ходу» может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение различной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, матка мягкой консистенции, величина её меньше, чем должна быть в соответствии с предполагаемым сроком беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или её часть.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо полностью выделяется из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается.

В зависимости от распространения инфекции различают аборты:

неосложнённый инфицированный (инфекция локализуется в матке);

осложнённый инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза);

септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт.

Клиническое течение инфицированного выкидыша определяется в основном степенью распространения инфекции.

Профилактика и лечение самопроизвольных абортов заключается прежде всего в изучении и устранении причин возникновения этой патологии. Большое значение имеют профилактика инфекционных заболеваний, оздоровительные мероприятия, способствующие профилактике инфантилизма, эндокринных расстройств и других заболеваний. В комплексе мер борьбы с абортами имеют значение рациональное питание и обогащение пищи витаминами, что очень важно в зимний и весенний период.

Лечение угрожающего аборта.

Назначают экстракт валерианы, триксозин, пипальфен и др.

Рациональное питание, при необходимости назначают витамин Е по 10−15 мг/сут, аскорбиновую кислоту 100−200 мг/сут, витамин, А 6000−10 000 ед/сут. 2−3 недели и более постельный режим. При наличии ощутимых сокращений матки назначают спазмолитики: папаверин 2,0 мл в/м, но-шпа 2,0 мл в/м, сульфат магния 2,4% по схеме. Однако усиление сократительной деятельности матки нередко бывает связано с пониженной функцией жёлтого тела и недостатком прогестерона в организме.

Поэтому при угрожающем аборте применяют прогестерон (по 5−10 мг/сут) в течение 10−12 дней, по показаниям — более длительно, так как он снижает возбудимость матки и её сократительную деятельность.

В случаях исмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургическим методам лечения.

Лечение при начавшемся аборте в основном такое же, как при угрожающем аборте.

При аборте «в ходу» показано удаление отслоившегося плодного яйца с помощью соответствующих инструментов.

При неполном и полном аборте лечение такое же, как при аборте «в ходу».

Преждевременные роды.

Целесообразно различать преждевременные роды:

угрожающие;

начинающиеся;

начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. У повторнородящей он может пропускать кончик пальца.

При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение, нередко сглаженность).

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2−4 см), что свидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического процесса.

Осложнения преждевременных родов.

преждевременные роды почти в 40% случаев начинаются с преждевременного излития околоплодных вод;

при преждевременных родах нередко имеют место аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности);

преждевременные роды часто бывают быстрыми или стремительными в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности;

при преждевременных родах наиболее частым осложнением является дородовое кровотечение, в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты.

нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хорионамнионит) и в послеродовом периоде (эндометриты, флебиты и т. д.);

в родах часто наблюдается гипоксия плода.

Лечение зависит от стадии. При угрожающих преждевременных родах и начинающихся преждевременных родах — сохраняющее лечение. Ведение преждевременных родов требует особого внимания. Необходимо тщательное исследование организма женщины и неустанное наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения. При слабости родовых сил применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят профилактику инфекции, что особенно важно в случаях преждевременного отхождения вод. Осуществляют профилактику асфиксии плода, оказывают другие виды помощи в соответствии с особенностями течения родов. Необходимо очень бережно касаться головки при защите промежности и выведении её из родовых путей. Новорожденного тщательно оберегают от охлаждения, инфицирования и др. неблагоприятных воздействий.

Переношенной называется беременность, продолжительность которой превышает физиологический срок на 10−14 дней: многие акушеры считают переношенной беременность с 41 недели (287 дней). Частота перенашивания беременности по различным статистическим данным колеблется от 1,4−14%, в среднем около 8%. Различают истинное перенашивание и пролонгированную беременность.

Пролонгированной является беременность, продолжающаяся более физиологической на 10−14 дней и заканчивающаяся рождением функционально зрелого ребёнка без признаков перенашивания: в плаценте выраженных регрессивных явлений нет.

При истинном перенашивании беременности появляются признаки перезревания плода, которым сопутствуют выраженные изменения (старение) плаценты.

Этиология: к перенашиванию ведут факторы тормозящие подготовку нейрогуморальных механизмов, обуславливающих возникновение родовой деятельности. Особое значение имеют функциональные сдвиги в деятельности ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения. В частности, при перенашивании беременности нередко отмечается изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, эстрогенов (снижение уровня эстрогенов, особенно активного эстрадиола, увеличение количества прогестерона и др.), кальция, магния и др. элементов, ацетилхолина и холинэстеразы и др. В связи с перенесёнными абортами, воспалительными и другими заболеваниями, нарушение синтеза биологически активных веществ в плаценте и миометрии и др.

Увеличение срока беременности может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода.

Перенашивание беременности представляет определённую опасность для плода: перинатальная смертность среди переношенных значительно выше, чем при доношенной беременности. Угроза для плода возникает по мере увеличения срока беременности.

Основными причинами гибели плода являются функциональные особенности, связанные с перезреванием плода и изменениями в плаценте.

При перенашивании беременности плод нередко становиться крупным, размеры головки приближаются к верхней границе или превышают её. Потребность переношенного плода в кислороде возрастает: устойчивость к гипоксии понижается. При перенашивании в плаценте снижаются интенсивность биохимических процессов, синтез гормонов, обмен веществ, возрастают регрессивные изменения, происходят дистрофические изменения в ворсинках, нарушается кровообращение.

Количество околоплодных вод уменьшается вследствие расстройства процессов их продукции и резорбции. Изменяются химический состав и физические свойства вод. При значительном перенашивании в водах появляется примесь мекония и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Течение запоздалых родов нередко бывает осложнённым. Возникающие осложнения оказывают неблагоприятное действие на мать и особенно на плод и новорожденного.

К частым осложнениям относится преждевременное и раннее отхождение вод;

Запоздалые роды нередко протекают при выраженной слабости родовой деятельности, наблюдается как первичная, так и вторичная;

В связи с преждевременным излитием вод и слабостью родовых сил возрастает продолжительность первого и второго периодов родов: увеличению продолжительности периода изгнания способствуют крупные размеры и недостаточная способность к конфигурации головки переношенного плода;

Смерть плода во время запоздалых родов наблюдается значительно чаще, чем при срочных. У новорожденных нередко наблюдаются асфиксия при рождении и родовые травмы.

Кровотечение в III периоде родов и в первые часы послеродового периода возникает чаще, чем при срочных родах. Это связано с понижением сократительной деятельности матки, нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами мягких тканей родовых путей.

Диагностика. Ведение беременности и родов имеет свои особенности. При сроке беременности более 41 недели женщину госпитализируют в связи с необходимостью детального обследования и постоянного наблюдения за состоянием матери и плода. Переношенная беременность может закончиться спонтанным возникновением родовой деятельности, но течении родов часто бывает осложнённым. Если самопроизвольные роды не наступают, то применяют методы возбуждения родовой деятельности, учитывая неблагоприятное влияние продолжающегося перенашивания на плод.

При возникновении таких признаков, как снижение двигательной активности, ухудшение сердечной деятельности, родоразрешение проводят без промедления.

Возбуждение родовых сил осуществляется теми же методами, что и при слабости родовых сил.

Во время родов нередко возникают показания к наложению акушерских щипцов и применению других операций и пособия.

Лекция 16. Тема: Экстрагенитальные заболевания и беременность.

Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях

В цивилизованных странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место, и реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. На решение этой благородной задачи должна быть направлена деятельность врачей всех специальностей, в первую очередь терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов.

Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота сердечно-сосудистой заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но стоит на первом среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца наблюдается в среднем у 7%, гипертоническая болезнь — у 4−5%, артериальная гипотония — у 12% беременных.

В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15- 30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце.

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75−90% поражений сердца у беременных.

Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз «чистый» или преобладающий, при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75−90% беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензии возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия.

Второй по частоте порок (6−7%) — это недостаточность митрального клапана. Как правила, в этом случае при отсутствии выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность заметно не ухудшает течение заболевания сердца.

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка нужно решать не только до наступления беременности, но лучше перед замужеством больной.

Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

В какие сроки беременности необходима госпитализация в стационар женщин с сердечно-сосудистой патологией?

1-я госпитализация — на 8−10 — й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности.

2-я госпитализация — на 28−29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

3-я госпитализация — на 37−38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо срока беременности.

Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения у беременных с заболеваниями сердца?

В последнее время несколько расширены показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относятся:

• 1. Недостаточность кровообращения IIБ — III стадии.
• 2. Ревмокардит II и III степени активности.
• 3. Резко выраженный митральный стеноз.
• 4. Септический эндокардит.
• 5. Тяжелая стойкая мерцательная аритмия.
• 6. Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики.
• 7. Сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Беременность и роды при гипертонической болезни

По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие стадии гипертонической болезни:

1 стадияповышение АД от 160/95 до 179/104 мм.рт.ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы, давление лабильно и может изменяться в течение сутки:

2 стадияповышение АД от 180/105 до 199/114 мм.рт.ст. с гипертрофией левого желудочка, но без признаков повреждения других органов:

3 стадия — повышение АД от 200/115 мм. Рт.ст. и более с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др.).

Какова тактика ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью?

Беременную, страдающую гипертонической болезнью, трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

1-я госпитализация — до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

2-я госпитализация в 28−32 недель — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки осуществляют тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности.

3-я госпитализация должна быть осуществлена за 2−3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимы адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода 2 период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В 3 период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Частота осложнений в большей степени определяется течением гипертонической болезни. По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. В структуре осложнений беременности при гипертонической болезни наиболее высок удельный вес гестоза, который проявляется с 24 -й недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. Одним из тяжелых осложнений беременности является преждевременная отслойка плаценты.

При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное или затяжное течение.

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строгое выполнение режима дня, диету, медикаментозную терапию и физиотерапию.

Анемии беременных Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). Частота анемии, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21−80%.

У большинства женщин к 28−30- недельному сроку беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гематокрита, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина.

Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочнокишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.

Для развития анемических состояний при беременности определенное значение имеют частые роды с длительным лактационным периодом, истощающие запасы железа и других антианемических веществ в организме женщин. При недостаточном поступлении железа в организм или недостаточном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия, гемоглобин падает ниже 110 г/л.

Необходима оценка тяжести заболевания, уровня гематокрита, концентрации железа в плазме крови, железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, а железосвязывающая способность увеличивается, в результате насыщение трансферрина железом снижается до 15% и менее (в норме 35−50%). Уменьшается показатель гематокрита до 0,3 и менее.

Среди осложнений беременности при анемии на первом месте находятся токсикозы первой половины беременности (15%). Угроза прерывания беременности встречается почти с одинаковой частотой как в ранние (10%), так и в поздние (10%) сроки беременности. В последовом и раннем послородовом периодах часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

Лечение. При анемии средней и тяжелой степеней проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Кроме традиционных методов лечения анемии, включающих белковую диету, применение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, используют пищевые продукты для лечебного питания таких как «АСЫЛ и АРУАНА». Кроме того, проводят коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами: эссенциале, пентоксифиллин, эуфиллин, актовегин.

Медикаменты подбирают для каждой беременной с учетом индивидуальной чувствительности, степени тяжести анемии и выраженности плацентарной недостаточности.

Беременность и роды при заболеваниях почек Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных болезни почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность как для матери, так и плода.

Пиелонефрит — это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%). Для беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей характерен отягощенный акушерский анамнез, что обусловливает необходимость выделения их в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности.

Критическим сроком обострения заболевания является II триместр беременности (22−28 недель), а формирование акушерских (угроза прерывания беременности, гестозы) и перинатальных (гипоксия и гипотрофия плода) осложнений 21−30 недель. При пиелонефрите в родах возникают такие осложнения, как аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного.

Перинатальная смертность составляет 24%.

Лечение.

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при обострении заболевания, появлении признаков гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия и гипотрофия).

Принципы лечения заключаются в увеличении пассажа мочи, ликвидации ее застоя, интенсивном выведении микробов и их токсинов и санации мочевыводящих путей.

При пиелонефрите проводят следующее лечение: назначают полноценную витаминизированную диету, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия,.

спазмолитики и др.

Сахарный диабет и беременность.

Проблема ведения беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода — увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

• — сахарный диабет I типа — инсулинозависимый (ИЗСД);
• — сахарный диабет II типаинсулинонезависимый (ИНСД);
• — сахарный диабет III типа — гестационный диабет (ГД), который

развивается после 28 недель беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Течение сахарного диабета в первые недели беременности у большинства беременных остается без изменений или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (влияют эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует уменьшения дозы инсулина.

Во второй половине беременности, благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин), ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, нарастает глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение дозы вводимого инсулина.

К концу беременности из-за снижения уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и доза вводимого инсулина.

В родах у беременных сахарным диабетом возможна как высокая гипергликемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние.

В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4−5 дню нарастает.

К основным рекомендациям по ведению беременных с сахарным диабетом относятся:

• 1. Раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета.
• 2. Планирование семьи у больных сахарным диабетом:
  • — своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
  • — строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и послеродовом периоде;
  • — профилактика и лечение осложнений беременности;
  • — выбора срока и метода родоразрешения;
  • — проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;
  • — дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

1-я госпитализация —в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

2-я госпитализация — при сроке беременности 21−25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

3-я госпитализация — при сроке беременности 34−35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешния.

Сроки родоразрешения беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, оптимальным показанием являются своевременные роды. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (фетоплацентарная недостаточность, гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37−38 недель.