Показания к хирургическому лечению

Несмотря на длительный период развития хирургии ХСГ, остается ряд спорных и нерешенных вопросов, относящихся к показаниям для различных видов лечения и выбору метода оперативного вмешательства.

Общепризнанным, до настоящего времени, является положение о необходимости хирургического лечения ХСГ, однако в ряде случаев с учетом клинической картины и при КТ-МРТ контроле могут рассматриваться и возможности их консервативного лечения (к этому вопросу мы вернемся ниже).

Выбор показаний к оперативному лечению ХСГ основывается на общих принципах хирургии травматических объемных образований.

Учитываются: клиническое состояние пациента, оцениваемое пофазными характеристиками, результаты КТ-МРТ, представляющих данные о готот-ностных характеристиках ХСГ, ее размерах, локализации, дислокационных изменений мозга и других данных. Давность дооперационных КТ-МРТ исследования не должна превышать сроки двух и более недель.

Предложены дифференцированные показания к их хирургическому лечению. Среди них следует различать абсолютные и относительные показания к хирургии ХСГ.

Абсолютными показаниями являются:

• — пребывание больных в фазах клинической декомпенсации;
• — выраженные признаки масс-эффекта ХСГ по данным КТ или МРТ (смещение и деформация срединных структур головного мозга, желудочковой системы, базальнътх цистерн и другие дисло кационные изменения и т. д.).

Относительными показаниями являются:

• — пребывание больных в фазах клинической компенсации или субкомпенсации
• — небольшие размеры ХСГ без значимых клинических, компьютерно-

томографических или магнитно-резонансных дислокационных изменений.

В ряде случаев при стабильном компенсированном состоянии больного возможно динамическое наблюдение, а при положительной динамике (клиническая картина, КТ или МРТ данные) не исключается рассмотрение вопроса о консервативной тактике лечения.

Решение вопроса о хирургическом лечении тесно связано с выбором метода оперативного вмешательства. Согласно современной концепции, в основу стратегии хирургии ХСГ в первую очередь должны быть заложены принципы м ал отрав матич-ности и безопасности метода .

По мнению большинства авторов, предпочтение отдается методам опорожнения ХСГ через фрезевое отверстие или посредством twist-drill крани-остомии с последующим закрытым наружным дренированием.

Показания и последующие положительные результаты при использовании данных методик в большинстве случаев определяются структурой ХСГ и плотностными характеристиками ее содержимого, по дооперационным КТ или МРТ данным. При гиподенсивных и отчасти гетероденсив-ных гематомах минимально инвазивные методы являются оптимальными для лечения ХСГ во всех возрастных группах в любой клинической фазе заболевания.

Таким образом минимально инвазивная хирургии ХСГ показана при:

• — содержимом гематомы в виде жидкости или в сочетании жидкость-свертки;
• — однокамерном, реже двухкамерном строении ХСГ.

Решающим доводом сторонников краниотомии при оперативном лечении до сего времени является возможность максимально полного удаления капсулы гематомы, в первую очередь, для предупреждения развития эпилептического синдрома. Однако использование КТ и МРТ контроля после щадящих операций доказало резорбцию капсулы в послеоперационном периоде.

Катамнестические исследования после дренирования ХСГ на глубину до 5 лет и более, показали отсутствие возникновения судорожных припадков во всех случаях при неудаленной во время операции капсулы гематомы .

Исходя из изложенного, проведение краниотомии в хирургии ХСГ обоснованно только при:

• — содержимом гематомы в виде плотных свертков крови или ее кальпификации;
• — многокамерном строении с мощными трабекулами занимающими

значительную часть объема гематомы;

— рецидиве гематомы после нескольких попыток ее дренирования.

Таким образом, современная стратегия хирургии ХСГ основывается на.

приоритете дренирующих методов лечения.