Онкология: принципы диагностики и лечения заболеваний

Онкология — наука об истинных опухолях, или бластомах, от которых следует отличать разнообразные припухлости, возникающие вследствие отека, накопления каких-либо жидкостей, кровоизлияния или воспаления. Онкология занимается изучением этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики злокачественных опухолей.

Термин «онкология» происходит от греческого слова «онкос» — «опухоль». Термин «бластома» происходит от греческого глагола «бластанейн» — «расти». Новообразование (неоплазма, бластома) представляет собой особую форму роста тканей, отличающуюся автономностью, т. е. независимостью от регуляторных воздействий организма.

Клиническая онкология изучает вопросы диагностики и лечения опухолей, экспериментальная онкология выясняет причины возникновения опухолей путем постановки опытов на животных, занимается испытанием новых противоопухолевых препаратов.

В зависимости от характера роста и клинического течения все опухоли делят на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли растут медленно, окружены капсулой, не прорастают, а лишь раздвигают соседние органы и ткани. Это так называемый экспансивный рост. В зависимости от локализации такая опухоль может существовать в течение всей жизни больного, не причиняя ему особого вреда. В других случаях доброкачественная опухоль при своем росте оказывает давление на прилежащий орган, вызывая атрофию и сдавление сосудов и нервов, и нарушает его функцию. Она не дает метастазов и после радикального удаления не рецидивирует (т. е. происходит излечение).

Доброкачественные опухоли морфологически максимально схожи с нормальной тканью. К доброкачественным опухолям относят опухоли эпителиального происхождения (папилломы и аденомы), соединительнотканные опухоли (фибромы из фибробластов), миксомы, липомы (из жировых клеток), хондромы (из клеток хряща), остеомы (из костной ткани), лейомиомы (из гладких мышц), рабдомиомы (из поперечнополосатой мышечной ткани).

Доброкачественные опухоли кровеносных и лимфатических сосудов называются гемангиомами и лимфангиомами соответственно. Доброкачественная синовиома и локализованная мезотелиома развиваются из синовиальных и серозных оболочек. Доброкачественные опухоли нервной системы— нейрофиброма, неврилеммома (невринома), ганглионеврома, олигодендроглиома, астроцитома и менингиома.

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инфильтрирующим ростом; они не ограничены от соседних тканей капсулой, а прорастают и разрушают их. Клетки злокачественных опухолей, врастая в кровеносные и лимфатические сосуды, могут отрываться и переноситься током крови или лимфы в другие органы и давать начало новым опухолевым очагам, другими словами, метастазироватъ. Распространение опухолевых клеток за пределы первичного очага может происходить несколькими путями. На близлежащие органы и ткани клетки опухоли могут попадать вследствие тесного соприкосновения и механического давления. В отдаленные области тела они попадают с током крови и лимфы. Чаще всего метастатические очаги возникают в лимфатических узлах, легких, печени, головном мозге, костях. Рост злокачественной опухоли в организме изменяет обмен веществ, вызывая ухудшение общего состояния, резкое истощение, дистрофию. Иногда развитие опухоли протекает без симптомов, что приводит к позднему обращению больных к врачу. Инфильтрирующий рост создает трудности при установлении границ поражения, что вызывает необходимость удалять во время операции не только опухоль, но и окружающие здоровые ткани, в которых могут быть опухолевые клетки. На месте удаленной опухоли может возникнуть рецидив.

К злокачественным опухолям относят эпителиальные (рак) и соединительнотканные (фибросаркома, миксосаркома, липосаркома, хондросаркома, остеосаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома, саркома Юинга, гемангиосаркома, лимфангиосаркома, синовиальная саркома, диффузная мезотелиома; лейкозы, лимфомы, лимфогранулематоз) опухоли.

Разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные условно. Так, доброкачественные опухоли, расположенные вблизи жизненно важных органов и нарушающие их функцию, могут привести к смерти, например от кровотечения при прорастании в сосуд.

Данные эпидемиологии свидетельствуют о высокой онкологической заболеваемости и высокой смертности от злокачественных опухолей.

Наиболее часто встречаются рак легкого, опухоли толстой и прямой кишки, рак молочной железы, рак предстательной железы, матки, мочеполовой системы, поджелудочной железы, лейкозы, опухоли яичников, меланома.

Онкологические больные составляют основную группу больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Их пятилетняя выживаемость достаточно низка. Несмотря на прогресс в диагностике и лечении злокачественных опухолей, большинство больных погибает от метастазов, истощения, интоксикации, анемии.

Уже на амбулаторном этапе при первом обращении к участковому врачу и онкологу многие пациенты имеют запущенные стадии заболевания и нуждаются в паллиативной помощи. Даже в условиях Санкт-Петербурга доля онкологических больных среди умерших вне стационаров и не наблюдавшихся в лечебно-профилактических учреждениях в течение 6 месяцев до смерти достигает 16,5%. При ряде локализаций, например, при наличии злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, число таких больных может быть еще больше.

Возникновение опухолей связано с природными, биологическими факторами, условиями социальной среды, укладом жизни, бытовыми привычками определенных групп населения, а также с наследственной к ним предрасположенностью.

Этиология злокачественных опухолей. Причиной возникновения злокачественных опухолей являются генетические повреждения в одной клетке. Однако единичного поражения клетки часто бывает недостаточно для превращения ее в опухолевую. Накопление 5−10 мутаций (повреждений) в течение многих лет способствует возникновению злокачественного новообразования. Нарушается работа генов, контролирующих деление и рост клеток, в последующем начинается их безудержное повышенное образование (рост).

Наследственное происхождение рака считается возможным в 5−10% случаев. Преобладающее большинство злокачественных новообразований возникает в течение жизни в результате повреждений клеток под влиянием воздействия на организм человека различных внешних и внутренних «повреждающих» факторов. Наиболее распространенной является концепция полиэтиологического происхождения злокачественных опухолей.

Основные этиологические факторы:

• Химические факторы. Доказано канцерогенное действие аминодефинила, метилхолантрена, бензпирена, инсектицидов, гербицидов, фунгицидов, минеральных и азотистых удобрений, асбеста, азотистого иприта, бензидина, бетанафтиламина, бисхлорэтилового эфира, винилхлорида, гематита, изопропилового спирта, мышьяка, никеля и его производных, хрома и его производных, сажи, смол, минеральных масел, нитрозаминов.

Бензпирен — один из наиболее активных канцерогенов, попадающий в организм при курении табака, с выхлопными газами, дымом заводских труб при неполном сгорании топлива, из атмосферы, почвы и воды. Он ассимилируется растениями, вместе с ними попадает в организм животных и молоко. При исследовании действия на организм табачного дыма установлено, что курильщик вдыхает около 30 канцерогенных веществ. С курением связывают в преобладающем большинстве случаев смертность от рака легкого и развитие большей части случаев рака гортани, ротовой полости, пищевода, мочевого пузыря и почек.

Некоторые лекарственные вещества также признаны канцерогенами: хлорнафизин вызывает рак мочевого пузыря; мышьяк — рак кожи, легкого; фенацетин — рак почечной лоханки; алкилирующие препараты (мелфалан, циклофосфамид, хлорамбуцил, дигидроксибисульфан) — острый миелолейкоз, рак мочевого пузыря; иммунодепрессант имуран — лимфомы, рак кожи, саркомы мягких тканей, меланобластому, рак легкого, мочевого пузыря; андрогенные стероиды — рак печени; стилбестрол, принимаемый во время беременности, — рак влагалища у девочек; эстрогенные препараты — рак эндометрия, молочной железы, яичника, меланобластому, гемангиомы и аденомы печени; фенобарбитал — опухоли мозга, печени; железосодержащий декстран — саркомы мягких тканей в месте введения препарата.

Физические факторы. Ультрафиолетовые лучи вызывают рак кожи; а-, Р — и у-излучения способствуют развитию различных злокачественных опухолей внутренних органов и гемобластозов. Хронические микротравмы в области рубцов, слизистой оболочки полости рта, больных зубов, некачественных протезов, длительное воздействие конкрементов (камней) на слизистую оболочку желчного и мочевого пузырей инициируют возникновение злокачественных новообразований соответствующих органов. Канцерогенное влияние оказывают имплантированные в ткани химически инертные полимеры с идеально гладкой поверхностью. Биологические факторы. Прежде всего следует отметить инфекционные агенты: вирусы гепатита В и С, способствующие развитию рака печени; вирусы папилломы человека 16-го и 18-го типов.

(рак шейки матки, лимфомы, саркома Капоши); вирус иммунодефицита человека (рак шейки матки, лимфомы, саркома Капоши); геликобактерии (рак желудка); описторхоз (рак желчных протоков) и шистосомоз (рак мочевого пузыря).

Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) — фактор риска развития рака молочной железы, матки, толстой кишки, предстательной железы; ожирение — рака молочной железы и матки, толстой кишки, предстательной железы.

Злоупотребление алкоголем связывают с развитием рака полости рта, гортани, пищевода, печени и молочной железы.

Клинические проявления опухолевых заболеваний. Несмотря на многообразие опухолевых заболеваний, все они имеют некоторые общие симптомы. Их выраженность может быть различной и зависит от конкретного заболевания.

Возможные причины возникновения различных клинических проявлений (симптомов и синдромов):

• • Действие массы опухоли:
  • — редукция органа вследствие роста опухоли или ее инвазии в окружающую ткань (боли);
  • — сдавление и разрушение кровеносных сосудов, полых органов, протоков (кровотечения).
• • Опосредованное воздействие опухолевого процесса (паранеопластические синдромы):
• — невропатии и нарушения со стороны центральной нервной системы;
• — кожные проявления (зуд, аритема);
• — суставной синдром (артралгии, остеоартропатия);
• — расстройства метаболизма (потеря аппетита, массы тела, лихорадка, хроническое воспаление);
• — изменения картины крови (анемия);
• — снижение иммунитета (склонность к инфекционным заболеваниям).

Причинами возникновения боли и других симптомов злокачественного новообразования могут быть сама раковая опухоль, ее лечение, неподвижность больного и постоянное пребывание его в постели («узник койки»), наличие сопутствующих заболеваний.

Течение онкологического заболевания в терминальной стадии существенно отличается от течения заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем и др. в конечной стадии. Этот период жизни онкологического больного характеризуется длительностью умирания, сохранностью до последних дней жизни сознания и способности критически мыслить, тяжестью симптомов, особенно боли, пребыванием, как правило, в домашних условиях, нередко будучи «прикованным» к койке.

Поражают и заставляют задуматься слова доктора Руди Бени: «Сегодня первый день оставшейся мне жизни». Он прав, сказав, что «мысль о том, что любая жизнь заканчивается смертью, изгнана на задворки сознания». Многие взрослые в своей семье не сталкивались со смертью и тяготами ухода за умирающим, не ощущали избавляющее от страданий дыхание смерти.

Смерть, как физический распад, почти всегда сопряжена с болью. Смерти присущ и страх. По Платону, философия подразумевает способность размышлять о смерти. Ни один человек не обойдет вопрос о смысле своего бытия. «Рождение мистично — к нам приходит вестник из другого мира. Смерть близких еще сильнее будит в нас мистические чувства, и, уходя от нас, они из ткани нашей души протягивают за собой длинный провод, и мы уже не можем жить только этим миром — в наш теплый, уютный дом поставлен аппарат в бесконечность. Наша мысль, а если это близкий человек — наша любовь, вместе с умирающим как будто переступает через эту грань, заглядывает в иной мир и удостоверяется в его существовании» (А. Ельчанинов).

Страх смерти присущ каждому благоразумному человеку. Религиозная позиция (уверенная надежда на продолжение духовной жизни после смерти) может способствовать преодолению страха.

Частота возникновения субъективных и объективных клинических проявлений онкологических заболеваний у больных одного из отделений паллиативной помощи в Санкт-Петербурге:

• • общая слабость, повышенная утомляемость — 91%;
• • кашель — 80%;
• • отсутствие аппетита — 76%;
• • истощение (кахексия) — 70%;
• • боль различной локализации — 70%;
• • одышка (чаще при физической нагрузке) — 51%;
• • запор — 51%;
• • тошнота или рвота — 44%;
• • недержание мочи или необходимость катетеризации мочевого пузыря — 40%;
• • отеки, асцит или плевральный выпот — 30%;
• • пролежни, опрелости или раны — 30%;
• • зуд кожи — 30%;
• • бессонница — 30%;
• • нарушения глотания — 25%;
• • воспаление слизистой оболочки полости рта (стоматит) — 20%;
• • кровотечения различной локализации — 15%;
• • сонливость—10%;
• • желтушность кожи и слизистых оболочек — 5%;
• • понос — 5%;
• • проблемы, связанные с колостомой.

Дополнительно отметим нередко выявляемые при злокачественных новообразованиях повышение температуры тела, бледность и сухость кожи, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, а также астенический и депрессивный синдромы.

В терминальной стадии опухолевого процесса возникают тяжелые осложнения, усугубляющие тяжесть заболевания и нередко являющиеся причиной летального исхода:

• • образование патологических выпотов в серозных полостях;
• • повышение внутричерепного давления в результате опухолевого процесса;
• • компрессия спинного мозга;
• • геморрагический синдром;
• • острая и хроническая анемия;
• • опухолевые язвы, чаще кожи и слизистых оболочек;
• • бактериальная, вирусная и грибковая инфекция как осложнение опухолевого процесса.

Перечисленные проявления распространенного опухолевого процесса взаимосвязаны. Так, анемия и выпоты в серозные полости часто сочетаются с гипопротеинемией и снижением веса, что способствует развитию инфекции, входными воротами которой чаще являются кожные покровы и слизистые оболочки, в том числе дыхательных путей и мочевыделительного тракта. В свою очередь, гипопротеинемия в сочетании с анемией способствует образованию выпотов в серозные полости.

Часто у больных появляется несколько симптомов. Важность каждого из них для пациента иная, чем для медицинской сестры. Так, небольшая рана может волновать больного больше, чем тошнота и рвота, мешающие приему пищи. Пациент может недооценивать тяжесть своего состояния, отказываться от пищи. Медицинская сестра должна учитывать особенности поведения больных, терпеливо и доступно объяснять им, каковы возможные последствия такого поведения, и предлагать помощь. Если не удается достичь взаимопонимания и положительного результата после первой беседы, следует изменить форму объяснения или привлечь к помощи другого специалиста.

Выявление проблем пациентов. Медицинская сестра с целью выявления проблем использует традиционные методы: расспрос — выявление жалоб и сбор анамнестических сведений, объективное исследование — осмотр, прощупывание, выслушивание, выстукивание больного. Основой ее практической деятельности является сестринский процесс— научно обоснованный метод организации сестринской помощи пациенту. Медицинская сестра должна уметь собрать анамнез и оценить состояние больного, выявить и сформулировать его проблемы — обосновать сестринский диагноз, разработать план ухода, выполнить намеченные мероприятия (вмешательства) и оценить полученные результаты.

В контексте диагностических мероприятий, последующего составления плана паллиативной помощи и динамического наблюдения за состоянием пациента оценке со стороны медицинской сестры подлежат следующие аспекты:

• • общее состояние больного — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое;
• • аппетит, возможность принимать достаточное количество пищи и жидкости, наличие пристрастий к тому или иному виду пищи, не вызывающему отвращения, тошноты, рвоты;
• • состояние выделительных систем, необходимость коррекции их функций;
• • функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания: пульс, тоны сердца, артериальное давление, частота и характер дыхания, хрипы, кашель и др.;
• • степень физической активности, способность к самообслуживанию;
• • возможность больного поддерживать привычный уровень гигиены, заботиться о внешнем виде;
• • эффективность системы терморегуляции, возможность коррекции ее нарушений;
• • качество сна;
• • безопасность пациента в бытовом, социальном и медицинском планах, опасность окружающего мира по отношению к больному и больного по отношению к окружающему миру;
• • существующий уровень коммуникаций, персоналии, формы и механизмы общения;
• • отношение к религии (конфессия, личная значимость, духовный наставник);
• • профессиональная деятельность (степень ее значимости и реализованности, возможность и желание продолжить ее);
• • хобби, увлечения, пристрастия;
• • степень информированности, желание или отказ получать информацию (о заболевании, методах его лечения, продолжительности жизни и др.).

Лабораторные и инструментальные методы исследования, используемые при диагностике злокачественных новообразований:

• • Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, лапароскопия, цистоскопия, кольпоскопия, медиастиноскопия).
• • Рентгенологическое исследование (с введением и без введения контрастных веществ) выявляет уплотнения ткани, деструкции ткани, деформации трубчатых и полостных органов, нарушение функции органа.
• • Ультразвуковое исследование (ультрасонография) помогает выявить глубоко расположенные опухоли паренхиматозных органов (почек, печени, матки, яичников, предстательной железы) при помощи высокочастотных ультразвуковых волн. Преимуществами данного метода являются доступность, низкая стоимость, безвредность для организма.
• • Радионуклидная диагностика.
• • Тепловидение.
• • Компьютерная томография дает трехмерный вид опухоли. Посредством получения серий снимков поперечного разреза тела с использованием или без использования контрастных веществ можно определить размеры, форму, локализацию опухоли и метастазов.
• • Магнитно-резонансная томография (МРТ) отличается от предыдущего метода тем, что при МРТ используется сильное магнитное поле. Данный метод дает возможность выявить опухоли центральной нервной системы, брюшной полости, органов малого таза.
• • Биопсия с последующим гистологическим исследованием. Применяют три вида биопсии. Пункционная биопсия проводится с помощью тонкой иглы. Клетки аспирируют из центральной части опухоли, расположенной глубоко. В некоторых случаях перемещение иглы можно контролировать с помощью рентгеновской аппаратуры или компьютерного томографа. Пункционная биопсия может осложниться кровотечением и инфекцией. Инцизионная (т. е. проводимая при помощи разреза) биопсия применяется при больших опухолях. При этом извлекается небольшой кусочек ткани (клиновидной формы), относящейся к краю опухоли и нормальной ткани.

Такая биопсия позволяет сравнивать измененную ткань с нормальной. Эксцизионная биопсия проводится после иссечения (удаления) всей опухоли. Этот метод позволяет исследовать опухоль целиком. Осуществляется гистологическое исследование мазков-отпечатков.

• Лабораторная диагностика (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмма, кал на реакцию Грегерсена) помогает оценить общее состояние больного, установить наличие анемии. Специальные биохимические исследования помогают выявить опухолевые маркеры — вещества, синтезируемые и выделяемые клетками опухоли. Ими могут быть антигены, гормоны, ферменты. Обнаружение этих веществ помогает подтвердить диагноз, оценить эффективность проводимой терапии и прогноз. Определение опухолевых маркеров не может быть единственным способом диагностики, но вместе с использованием других методов способствует решению диагностической задачи.

Принципы лечения онкологических больных. К основным методам лечения больных со злокачественными новообразованиями относят хирургический, лучевой методы, химио- и гормонотерапию, а также терапию иммуномодуляторами.

Выбор того или иного метода лечения проводится с учетом биологических свойств опухоли и состояния пациента. Перед началом лечения с больным и его родственниками проводится беседа, в ходе которой обсуждаются преимущества, побочные эффекты, степень риска и альтернативные методы лечения. В процессе терапии можно добиться полного излечения, взять опухолевый процесс под контроль или облегчить состояние больного (провести паллиативную или симптоматическую терапию).

Основной вид лечения опухолевого заболевания называется первичным лечением. В дополнение к основному лечению для предотвращения метастазирования проводится адъювантная терапия. Эти методы относятся к излечивающей терапии, помогают взять опухолевый процесс под контроль, повысить выживаемость и качество жизни пациента. В отличие от них, паллиативная терапия облегчает состояние больного посредством уменьшения выраженности боли, устранения кровотечения и анемии, ликвидации инфекции и воспалительных явлений.

Хирургическое лечение — основной метод лечения, позволяющий в некоторых случаях добиться полного излечения. Принимаются во внимание стадия опухоли, ее гистологическое строение, возраст больного и состояние его здоровья. Пожилой возраст не является противопоказанием для хирургического лечения. Следует помнить о том, что реабилитация после хирургического лечения у пожилых проходит труднее. Также надо учитывать эмоциональную реакцию больного на биопсию и предстоящее хирургическое лечение. Медицинская сестра должна провести соответствующие беседы, по возможности разъяснить больному смысл и цель предстоящих манипуляций, успокоить пациента. После некоторых операций утрата части тела и какой-либо функции наносит психическую травму больному. С его родственниками должны быть проведены предварительные беседы о возможных психологических последствиях оперативного лечения. Для послеоперационной реабилитации таких больных создаются группы поддержки, в которых ведущая роль отводится хорошо обученной медицинской сестре.

У онкологических больных нередко наблюдаются нарушения свертывающей системы крови. Гиперкоагуляция в послеоперационном периоде повышает риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии встречаются у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки. Гипокоагуляция и высокий риск кровотечений имеют место у пациентов, которым перед операцией проводится лучевая и химиотерапия.

Лучевая терапия. При этом виде лечения определенная доза высокоэнергетического ионизирующего излучения направляется на опухоль с минимальным повреждением прилегающих здоровых тканей. В медицинской радиологии используют рентгеновское и у-излучение. При воздействии ионизирующего излучения происходит повреждение ДНК опухолевых клеток. У разных тканей организма степень чувствительности к ионизирующему излучению различная.

Наиболее уязвимы по отношению к действию ионизирующей радиации делящиеся клетки. Чем больше в тканях кислорода, тем они чувствительнее к ее действию. Напомним, что действие излучения на ткань уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния от источника излучения.

С помощью лучевой терапии можно излечить от рака кожи, лимфогранулематоза (болезни Ходжкина), рака предстательной железы, некоторых опухолей шеи и головы на ранних стадиях. Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с целью уменьшения размеров опухоли (для того чтобы ее было легче удалить). Паллиативная лучевая терапия уменьшает боль, обусловленную костными метастазами, в том числе при сдавлении спинного мозга. Некоторые неврологические симптомы при этом претерпевают обратное развитие.

Лучевая терапия бывает внешней (источник излучения находится вне организма) и внутренней (высокоэнергетические источники р-излучения располагают на коже или внутри организма). При использовании внутриполостного метода радиоактивный источник вводят в полость тела, например, в пищевод или матку (с помощью зонда). В случае интерстициальной терапии источник излучения вводят в ткани посредством игл или капсул, например, при некоторых опухолях головы, шеи, молочной железы.

Облучение назначают в режиме фракционирования: маленькие дозы используют в течение длительного времени, при этом действие излучения на опухоль суммируется. Опухолевые клетки не восстанавливаются, а ДНК здоровых клеток в перерывах между сеансами лучевой терапии подвергается репарации (восстановлению).

Работа с больным, в организме которого имеется источник излучения, требует от медицинской сестры соблюдения правил, помогающих ослабить воздействие радиации на ее организм. Основные правила следующие:

• • Заранее планируйте уход за больным. Это уменьшит время нахождения у постели больного и снизит лучевую нагрузку на ваш организм.
• • Осуществляйте смену постельного белья как можно реже, только в случае его загрязнения.
• • Помогайте пациенту в осуществлении гигиенических процедур только в том случае, если он не может справиться с ними один. Находитесь в палате как можно реже.
• • Находясь рядом с больным, старайтесь работать внимательно и быстро.
• • Подносы с пищей для больного сервируйте вне палаты.
• • Сделайте среду обитания максимально комфортной для больного. Установите удобный столик у больного, положите рядом пульт управления телевизором. Словом, сделайте все так, чтобы вас реже вызывали в палату по пустякам.
• • Палата должна быть оборудована приборами для мониторинга, сигнализацией, средствами телефонной связи с медицинской сестрой.
• • Не ухаживайте более чем за двумя больными, у которых имеются источники радиоактивного излучения.
• • При манипуляциях с источником облучения пользуйтесь пинцетом с длинными ручками.
• • Всегда имейте при себе индивидуальный дозиметр. Он должен
• • быть прикреплен к халату и направлен в сторону источника излучения.

К сожалению, при проведении лучевой терапии часто возникают побочные эффекты. Они зависят от дозы облучения, области тела и его площади, подвергаемой воздействию. Могут иметь место изменения кожи, внутренних органов, попавших в зону облучения, и анемия (табл. 1).

Особого внимания со стороны медицинской сестры требуют пожилые пациенты. Кожа пожилых больных в большей степени чувствительна к действию излучения. Соответственно, высок риск травм, изъязвлений. У таких больных чаще развивается анемия. Для преодоления чувства усталости, вызванного болезнью и необходимостью посещать радиологическое отделение, желательно организовать транспортировку больных к месту лечения. Для этого, а также для помощи в домашних делах необходимо связаться со специалистами по социальной работе.

Перед началом лучевой терапии кожу над той областью, которая подвергается облучению, ограничивают специальными метками. Этот участок кожи становится особенно чувствительным к различным внешним воздействиям и требует особого ухода. Об этом надо рассказать больному и его близким. Вначале облучаемая кожа может не отличаться от нормальной кожи, но через 2−3 недели после начала лечения появляются краснота и сухость.

Медицинская сестра должна выполнять следующие рекомендации:

• • Рассказать пациенту о том, что во время лечения не следует мыть область облучения. Если мытья не избежать, то во время проведения гигиенических процедур надо пользоваться чуть теплой водой.
• • Одежда не должна оказывать давления или трения на облучаемый участок.
• • Нельзя подвергать больных инсоляции, брить облучаемый участок кожи, наносить на него какие-либо косметические средства кроме тех, которые назначил врач.
• • Когда кожа становится сухой и начинается зуд, можно применять присыпку с тальком. При появлении шелушения можно рекомендовать мазь с гидрокортизоном.
• • Если кожа становится слишком влажной и отмечается мацерация, необходимо обработать кожу раствором, содержащим 1 часть перекиси водорода и 3 части воды. Этот раствор нестойкий, поэтому готовить его надо непосредственно перед использованием. Следует с помощью шприца Жане промыть пораженную область, затем осторожно промокнуть ее полотенцем.

Сестринские вмешательства при возникновении побочных эффектов лучевой терапии.

• Надо стараться, по возможности, как можно дольше держать открытой пораженную область, а при необходимости прикрывать ее неприлипающей тканью.

Химиотерапией в онкологии называют лечение злокачественных опухолей с помощью введения в организм противоопухолевых препаратов. Химиотерапия может использоваться в качестве основного метода при лечении так называемых диссеминированных опухолей —лейкозов, лимфом, для контроля роста опухолей, иногда в сочетании с хирургическим и лучевым методами. Химиотерапия может предшествовать хирургической операции, способствовать уменьшению размеров опухоли и уничтожению микрометастазов. Этот метод применяется и в качестве паллиативной помощи больным.

Лечение одним лекарственным препаратом называется монохимиотерапией, несколькими препаратами — комбинированной химиотерапией. В последнем случае эффективность лечения большинства опухолей повышается. Химиотерапевтические препараты — это токсические вещества, модифицирующие или нарушающие синтез ДНК, что приводит к гибели клеток (цитотоксический эффект) или замедлению их деления (цитостатический эффект). Наиболее чувствительны к химиотерапии активно делящиеся клетки или клетки, находящиеся в стадии подготовки к делению.

Химиотерапия оказывает воздействие как на опухолевые клетки, так и на здоровые. Поскольку опухолевые клетки делятся быстрее нормальных, то и влияние химиопрепаратов на них выражено больше. В идеале в результате химиотерапии должны быть уничтожены все опухолевые клетки. Но достигнуть этого не всегда возможно, так как большинство препаратов воздействует на быстро размножающиеся клетки опухоли, наряду с которыми в ней имеются покоящиеся клетки. Последние не чувствительны к действию химиотерапии, и их активность после завершения курса лечения может привести к рецидиву заболевания. В начале своего роста опухоль характеризуется большим количеством быстро делящихся клеток и коротким периодом удвоения опухоли в размерах.

С течением времени количество быстро делящихся клеток уменьшается и период удвоения становится дольше. Формируется устойчивость опухолевых клеток к химиопрепаратам, а для достижения ремиссии заболевания необходимы повторные курсы лечения.

Основные группы противоопухолевых препаратов:

• • Алкилирующие препараты (циклофосфамид, хлорамбуцил, мелфалан, гидроксимочевина, бусульфан и др.), к неблагоприятным (побочным) эффектам которых относят угнетающее действие на костный мозг, подавление функции половых желез, тошноту и рвоту.
• • Противоопухолевые антибиотики (блеомицин, дактиномицин, доксорубицин, даунорубицин и др.). Характерные для них побочные реакции — лихорадка, озноб, выпадение волос, стоматит, ухудшение аппетита.
• • Антиметаболиты (цитарабин, метотрексат, 5-фторурацил, тиогуанин, 6-меркаптопурин и др.). Следует помнить об их нефротоксичности, гепатотоксичности, угнетающем действии на костный мозг, способности вызывать стоматит, тошноту и рвоту.
• • Алкалоиды (винкристин, винбластин, этопозид и др.) отличаются нейротоксичностью, нефротоксичностью, угнетающим действием на костный мозг, вызывают стоматит, тошноту и рвоту.
• • Гормоны, главным образом кортикостероиды (преднизолон и др.), используют в онкологии в связи с их способностью подавлять сопутствующие опухоли, ранние и поздние воспалительные реакции, оказывать благоприятное действие на пищеварительную систему (улучшение аппетита), вызывать эйфорию, улучшать настроение и повышать физическую активность. Побочные эффекты (осложнения) кортикостероидной терапии: нервно-психические расстройства, нарушения минерального обмена, артериальная гипертензия, увеличение массы тела, возможность развития сахарного диабета, язвы желудка и остеопороза.

Медицинская сестра в первую очередь должна знать и уметь распознать осложнения, вызванные применением различных противоопухолевых препаратов, назначение которых относится к компетенции врача. Вместе с врачом медицинская сестра обсуждает и проводит мероприятия, направленные на предупреждение и устранение побочных действий лекарственных веществ.

У пожилых больных риск возникновения токсических осложнений, связанных с применением химиотерапии, повышен. Это обусловлено некоторыми особенностями стареющего организма и наличием сопутствующих неопухолевых заболеваний. В данной группе больных наблюдаются изменения распределения препарата, связанные с инволютивными изменениями клеток, снижением содержания белков в крови, снижением кровоснабжения тканей и органов, нарушением метаболизма препаратов в печени и снижением выделения их почками. Следует помнить о том, что многие пожилые пациенты получают еще и препараты в связи с наличием сопутствующих заболеваний. Нередко причинами смерти получающих химиотерапию больных являются угнетение (аплазия) функций костного мозга и обезвоживание.

Способы введения химиопрепаратов имеют свои особенности. Пероральное введение используется для приема лекарств, хорошо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта. Этот способ удобен, экономичен, позволяет больному самостоятельно контролировать процесс лечения. От медсестры требуется контролировать своевременный прием предписанной дозы препарата, сообщать больному название препарата и его синонимы. Желательно, чтобы пациент вел дневник самонаблюдений, где бы указывал кратность приема препаратов, побочные эффекты, пропуски в приеме. При появлении тошноты и рвоты применяют противорвотные препараты или переходят на внутривенный (внутримышечный) путь введения лекарств.

Подкожное и внутримышечное введение лекарств также характеризуется простотой и небольшим числом побочных эффектов. К возможным осложнениям этого метода относят кровотечение (при уменьшении числа тромбоцитов менее 50><10⁹/л или менее 50 000 в 1 мкл), занесение инфекции. Медицинской сестре следует использовать для инъекции иглу с наименьшим диаметром, тщательно обрабатывать место инъекции раствором антисептика.

Внутривенное введение обеспечивает равномерное всасывание препарата. При частом использовании этого метода в одном и том же месте может возникнуть уплотнение вен, возможны присоединение инфекции и кровотечение.

Внутриартериальное введение позволяет добиться высокой концентрации препарата в месте расположения опухоли и уменьшить число системных токсических эффектов. Этот метод эффективен при гепатоцеллюлярном раке и метастазах в печень, изолированных опухолях шеи, головы и конечностей. Так, при опухолевом поражении печени путем катетеризации печеночной артерии с помощью специальных устройств производят орошение печени доксорубицином, митомицином С. Пациент при внутриартериальной химиотерапии несколько суток находится на постельном режиме и нуждается в тщательном уходе.

Внутриплевралъно вводят блеомицин, митоксантрон, тиофосфамид при экссудативном плеврите опухолевого происхождения. Предварительно пунктируют плевральную полость и откачивают накопившийся экссудат. Иногда для предотвращения повторного выпота с целью уплотнения плевры вводят склерозирующие препараты, например, тальк. Опасаться следует увеличения выраженности одышки, болевого синдрома, тошноты. Медицинская сестра должна проконтролировать дренаж плевральной полости перед инстилляцией препарата, а после его введения наложить зажим на трубку. Каждые 10−15 мин в течение 2 ч пациент должен менять положение тела. Через 2 ч трубку прикрепляют к отсосу.

Перед внутриперикардиальнът введением также сначала дренируют полость перикарда, а затем вводят цитостатические препараты, например, блеомицин, который замедляет накопление жидкости в полости перикарда.

Внутрипузырное введение доксорубицина позволяет воздействовать на поверхностно расположенную опухоль стенки мочевого пузыря. Для этого используют катетер Фолея. Из побочных эффектов отметим инфекции мочевых путей, аллергические реакции, контрактуру мочевого пузыря, позывы на мочеиспускание. От медицинской сестры требуется обеспечение стерильности катетера Фолея. Препарат вводят в мочевой пузырь обычно на 1−2 ч. Катетер при этом перекрывают зажимом. В течение этого времени больной должен часто менять положение тела для обеспечения равномерного орошения стенок мочевого пузыря. Затем содержимое мочевого пузыря собирают в специальную емкость для утилизации препарата как токсического агента.

Если опухолью поражена центральная нервная система и в спинномозговой жидкости обнаруживают опухолевые клетки, химиопрепарат (тиофосфамид, метотрексат) вводят в полость спинного мозга (интратекально) и желудочков мозга (интравентрикулярно). Таким образом обеспечиваются высокая концентрация и равномерное распределение препарата в спинномозговой жидкости. Требуется спинномозговая пункция или нейрохирургическая операция для имплантации специального микронасоса или резервуара.

Эффективно воздействовать на опухоли яичников, толстой кишки и метастазы в брюшной полости позволяет и интраперитонеалъное (внутрибрюилинное) введение цисплатины, 5-фторурацила, цитарабина, интерферона посредством катетера Текнкхоффа. Использование данного метода введения может осложниться дискомфортом или возникновением болей в животе вследствие растяжения брюшины, кровотечением, прободением кишечника, закупоркой катетера вследствие отложений в его просвете фибрина, выпадением катетера, инфицированием, попаданием лекарств в ткани брюшной стенки. От медицинской сестры требуется предварительно подогреть раствор до температуры тела, проверить исправность катетера, проконтролировать инстилляцию (вливание раствора) в брюшную полость и ее дренирование.

Работа с противоопухолевыми препаратами требует от персонала осторожности, так как эти препараты могут оказывать мутагенное, аллергическое и токсическое действие на организм медицинской сестры. Вдыхание или проникновение цитостатиков через кожу и слизистые оболочки может привести не только к раздражению кожи и усталости, но и к нарушению функции половых органов.

Необходимо запомнить следующие правила:

• • растворять препараты следует в специальном вытяжном шкафу;
• • надо носить специальную защитную одежду — перчатки и костюм;
• • после окончания процедуры или в случае загрязнения одежду следует заменять;
• • после введения препарата и сразу после непосредственного контакта с ним надо тщательно мыть руки;
• • предметы, загрязненные цитостатиком, следует складывать в специальные контейнеры, предназначенные для сбора токсических отходов.

Таким образом, при работе в отделении химиотерапии необходимо понимать механизм действия химиотерапевтических препаратов, знать возможные побочные (токсические) эффекты, диапазон доз, уметь управлять устройствами, служащими для введения препаратов. С пациентами и их родственниками должны быть проведены занятия (беседы) по оказанию самои взаимопомощи в случае возникновения побочных эффектов.

Гормонотерапия используется при лечении так называемых гормоночувствительных опухолей. К таковым относят рак молочной железы, яичников, предстательной железы, меланому. Клетки перечисленных опухолей имеют на своей поверхности рецепторы к определенным гормонам. Блокада этих рецепторов подавляет рост опухоли. Так, для лечения некоторых форм рака молочной железы используют тамоксифен, рака яичников — тестэнат (оказывающий андрогенное и анаболическое действие), предстательной железы — андрокур (ослабляющий действие мужских половых гормонов).

Медицинским сестрам следует учитывать следующее: хотя гормональные препараты не столь токсичны, как цитостатики, они все же требуют аккуратного обращения.

Иммунотерапия предполагает применение веществ, стимулирующих иммунную систему. В настоящее время имеется несколько хорошо зарекомендовавших себя препаратов для лечения опухолей различной локализации: интерферон, интерлейкин-2, колониестимулирующие факторы. В некоторых случаях в противоопухолевой терапии используют моноклональные антитела.