Миниинвазивное хирургическое лечение декомпенсированной формы хронической недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни

Варикозная болезнь — заболевание, издавна известное человечеству. Это подтверждают, в частности, раскопки захоронения Mastaba в Египте (15 951 580 гг. до н.э.), где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. По образному выражению J. van der Stricht (1996), варикозная болезнь явилась «платой человечества за возможность прямохождения».

Распространенность хронических заболеваний вен (у 68% женщин и 57% мужчин), вызываемые ими снижение трудоспособности и качества жизни, позволяют рассматривать проблему профилактики и лечения ХВН не только как чисто медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему [97].

Как справедливо заметил Lovell, хроническая венозная недостаточность заканчивается обезображиванием, недееспособностью и финансовым бременем на пациенте и обществе. В индустриальных странах варикозная болезнь, а также декомпенсированные формы ХВН с трофическими язвами является важной статьей расходов здравоохранения. При этом в каждой отдельно взятой стране (Франция, Америка, Англия, Германия) на решение этой проблемы тратится больше средств, чем весь бюджет российского здравоохранения [10, 97].

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности и поражают до 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста эта цифра достигает 4— 5%. Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота трофических язв является своего рода константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет. По данным сводной статистики, в индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидности и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и 1 транспортный травматизм вместе взятые [62, 97]. В этом отношении актуальность темы несомненна.

Эксперты международного общества флебологов в 1997 г. выявили рецидивирующие трофические язвы у 1% жителей г. San Valentino в Италии. В 1998 г. в Эдинбурге (Шотландия) при обследовании 1566 человек открытые венозные трофические язвы были выявлены у 1% мужчин и 0,2% женщин, предъязвенное состояние голени — у 1,3% мужчин и 1,1% женщин. Из года в год растет количество заболевших в нашей стране, отмечается омоложение контингента больных. По статистике хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35−58 миллионов человек, причем 15% из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [97, 101].

Рассматриваемая патология сложна еще и тем, что больные с декомпен-сированной формой ХВН длительно и, нередко, безуспешно лечатся консервативно, так как им отказывают в оперативном лечении из-за незажившей трофической язвы. Однако добиться стойкой ремиссии заболевания возможно только при помощи хирургического вмешательства.

Таким образом, становится понятным, что актуальность проблемы улучшения помощи в этой группе больных обусловливает необходимость поиска новых подходов к ее решению и непрерывную модернизацию диагностических и лечебных технологий.

Кроме патологического вено-венозного сброса через сафено-феморальное соустье, в сложной патофизиологической цепочке возникновения трофических нарушений кожи немаловажную роль играет недостаточность перфорантных вен. Поэтому в хирургическом лечении декомпенсированной венозной недостаточности необходимо уделять достаточное внимание устранению патологического вено-венозного сброса по несостоятельным перфорантным венам на голени.

До настоящего времени двухэтапная тактика хирургического лечения являлась «золотым стандартом» хирургического лечения больных варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами. При этом первым этапом выполняется устранение вертикального вено-венозного сброса — кроссэктомия и флебэктомия по Бэбкокку в пределах здоровых тканей. И только вторым этапом ликвидируется горизонтальный вено-венозный сброс методом надфасци-альной диссекции перфорантов (по Коккетту), либо методом подфасциальной перевязки коммуникантов (операция Линтона). Можно отметить ряд недостатков такого подхода:

1) сохранение зоны перфорантного сброса после первого этапа вмешательства;

2) большая травматичность при выполнении классической операции Линтона;

3) высокий процент осложнений;

4) увеличение сроков реабилитации больных;

5) необходимость повторной операции (после выполнения первого этапа).

Исходя из выше изложенного, становится ясно, что традиционное хирургическое лечение декомпенсированной хронической венозной недостаточности является недостаточно рациональным и, учитывая необходимость второго этапа, длительным по времени. Это побудило нас внедрить в практику методику одномоментного хирургического лечения больных варикозной болезнью в стадии ее декомпенсации, с применением субфасциальной диссекции перфо-рантных вен из мини-доступа на голени, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы.

Оптимизировать хирургическое лечение хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни.

Задачи.

1. Определить оптимальный хирургический доступ в субфасциальное пространство на основе изучения функционального состояния венозного русла нижних конечностей и определения количества и топической локализации несостоятельных перфорантных вен методом дуплексного сканирования.

2. Исследовать возможность картирования несостоятельных коммуникантных вен у больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации с сопутствующим дерматитом и отёчным синдромом, методом флебосцинтиграфии для определения минимизированного доступа в субфасциальное ложе.

3. Оценить эффективность субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени у больных с венозной трофической язвой.

4. Провести сравнительную оценку результатов миниинвазивного хирургического лечения хронической декомпенсированной венозной недостаточности нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде.

Объект исследования.

Исследование выполнено на основании ретроспективного анализа историй болезни и протоколов операций больных варикозной болезнью в стадии декомпенсации (С6 S), находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов ГУЗ ИОКБ ордена «Знак почета» с 1995 по 2003 гг., а также на основании анализа результатов обследования и лечения данной группы пациентов, госпитализированных с октября 2003 г. в отделение хирургии сосудов ГУЗ ИОКБ ордена «Знак почета» (главный врач — к.м.н. П. Е. Дудин, зав. отделениемк.м.н. С.А. Кыштымов).

Всем пациентам выполнялось стандартное общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, определение степени ХВН. Состояние венозного русла оценивали неинвазивным методом цветного дуплексного сканирования, так же выполняли флебосцинтиграфию.

Флебосцинтиграфия проводилась в лаборатории радионуклеидной диагностики НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (директор — чл.-корр. РАМН, проф. Е. Г. Григорьев, зав. отделением — Ю.М. Галеев), где объектами исследования явились пациенты, страдающие варикозной болезнью в стадии трофических нарушений кожного покрова с наличием дерматита и отечного синдрома.

Всем пациентам выполнялась флебосцинтиграфия с пертехнетатом «'» Тс. Используемое оборудование — гамма-камера, дозкалибратор.

Научная новизна.

1. Изучение венозной гемодинамики нижних конечностей методом флебос-цинтиграфии у пациентов с венозной трофической язвой и с сопутствующим отечным синдромом, а так же дерматитом, когда ультразвуковые методы диагностики применить невозможно, позволило оценить функциональное состояние мышечно-венозной помпы голени и визуализировать все патологические вено-венозные сбросы. Полученные результаты дали возможность определить тактику и объем хирургического вмешательства у таких больных.

2. Доказана эффективность диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени в лечении больных с ХВН в стадии декомпенсации и целесообразность хирургического лечения таких пациентов в один этап.

Практическая значимость.

Рациональное сочетание диагностических мероприятий в оказании помощи пациентам с венозной трофической язвой позволяет выявить характер патологических вено-венозных рефлюксов, определить их локализацию и соответственно выбрать необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства. Одноэтапное лечение с применением миниинвазивной методики вмешательства на перфорантных венах, является радикальным и позволяет уменьшить число осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре и, тем самым, снизить расходы на лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение функционального состояния венозного русла нижних конечностей методом дуплексного сканирования позволяет выполнить оценку количества и топической локализации несостоятельных перфорантных вен голени. Даная информация даёт возможность выбрать оптимальный минимизированный доступ в субфасциальное пространство для диссекции последних.

2. Флебосцинтиграфия является значимым методом исследования пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации, имеющих выраженный отёк и дерматит, когда выполнение ультразвуковых методик невозможно. ФСГ позволяет оценить функциональное состояние венозной гемодинамики нижних конечностей, а так же одномоментно картировать все патологические вено-венозные сбросы, что определяет локализацию минимизированного доступа в субфасциальное ложе голени для выполнения хирургического вмешательства.

3. Методика диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени у больных с венозной трофической язвой достаточно проста в исполнении и эффективна по результатам. Методика делает возможным устранить «горизонтальный» рефлюкс вне зоны трофических нарушений кожного покрова из одного разреза на голени длиной 4—5 см.

4. Миниинвазивное хирургическое лечение больных варикозной болезнью в стадии трофических нарушений кожного покрова позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Апробация работы.

По теме исследования имеется 15 публикаций. Основные положения диссертации отражены в докладах на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Удэ, июнь 2005 г.) — на Одиннадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, октябрь 2005 г.) — на VI научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (г. Москва, май 2006 г.) — на Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, октябре 2006 г.).

Практические рекомендации выполненного исследования применяются в диагностической и лечебной работе отделения сосудистой хирургии ГУЗ ИОКБ ордена «Знак почета».

Объем и структура работы.

ВЫВОДЫ.

1. Оценка количества и топической локализации несостоятельных перфорантных вен методом дуплексного сканирования позволяет считать оптимальным минимизированный доступ в субфасциальное пространство для диссекции перфорантных вен на голени.

2. Флебосцинтиграфия — малоинвазивный, высокоинформативный метод диагностики хронической венозной недостаточности в стадии декомпенсации у больных с сопутствующим дерматитом и выраженным отёчным синдромом, когда выполнение ультразвуковых методов диагностики невозможно. ФСГ позволяет одномоментно картировать все патологические вено-венозные сбросы, что определяет локализацию минимизированного доступа в субфасциальное пространство голени для выполнения хирургического вмешательства.

3. Эффективность субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа на голени у больных с венозной трофической язвой подтверждается возможностью лигирования всех несостоятельных перфорантов голени из небольшого доступа при условии сохранения целостности фасциального футляра голени, что улучшает функциональные результаты лечения.

4. Диссекция перфорантов из минимизированного (4−5 см) разреза в удалении от трофической язвы позволяет статистически значимо снизить частоту инфекционных осложнений по сравнению с операцией Линтона, а так же существенно сокращает сроки пребывания больных хронической де-компенсированной венозной недостаточностью нижних конечностей в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обследуя пациентов, страдающих ХВН в стадии декомпенсации необходимо выполнять дуплексное сканирование для оценки диаметра вен, их проходимости, состояния клапанного аппарата, рефлюкса крови и его продолжительности.

2. В тяжелых случаях, при обширном дерматите, липодерматосклерозе, лим-фостазе следует использовать метод флебосцинтиграфии, который позволяет изучить функцию мышечно-венозной помпы голени, определить параметры венозной гемодинамики. Используя эластическую компрессию нижних конечностей при выполнении исследования, можно спрогнозировать результат оперативного лечения. А точная топическая диагностика патологических вено-венозных рефлюксов позволяет выбрать оптимальный хирургический доступ для выполнения диссекции перфорантов вне зоны трофических расстройств кожного покрова.

3. Современный подход к хирургическому лечению больных, страдающих варикозной болезнью в стадии декомпенсации, должен отвечать принципам радикальности и минимальной инвазивности вмешательства. Оперативное лечение таких больных нужно выполнять в один этап. Устранять перфо-рантный сброс необходимо из мини-доступа на голени вне зоны трофических расстройств с применением специального инструментария.

4. С целью улучшения косметических результатов оперативного лечения целесообразно делать небольшие разрезы. Для выполнения кроссэктомии лучше использовать паховый, либо надпаховый доступ. При выполнении СФДПВ из мини-доступа на голени достаточным будет разрез длиною 4−5 см. Ушивать раны лучше внутрикожными швами, либо использовать швы по Донатти. Желательно применять атравматический шовный материал.

5. Компрессионная терапия должна быть обязательным компонентом в лечении варикозной болезни. И, конечно же, лучше использовать современный эластический трикотаж с физиологическим распределением давления.

6. Важным моментом в лечении декомпенсированной формы ХВН является медикаментозная терапия, которая позволяет в значительной мере уменьшить проявления ХВН и, тем самым, улучшить качество жизни пациента.

7. Лечение больных, страдающих тяжелым поражением венозной гемодинамики лучше осуществлять в специализированных отделениях клиник.