Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы

На сегодняшний день доказан факт о старении человечества (1,9, 10, 20, 27, 37, 49, 70, 71, 72, 121, 122, 135). Анализ демографических показателей многих европейских стран показывает устойчивые тенденции старения населения Европы. В Германии процент пожилых людей старше 65 лет в 1993 г. составлял 15,4%, к 2025 г. он возрастет, по-видимому, до 23,3%. В Великобритании в 1993 г, аналогичный процент был равен 15,8%, рост к 2025 г. ожидается до 21,5%. Во Франции в 1993 г. отмечено 14,7% людей старше 65 лет, в 2025 г. увеличение по прогнозу составит 22,6%). В Италии в 1993 г. популяция пожилых людей составляла 15,5%, к 2025 г. рост прогнозируется до 24,1%). Близкие к этим показатели можно ожидать и в ряде других западнои восточноевропейских стран. Так, в Швеции в 1993 г. процент лиц старше 65 лет составлял 17,6 (один из самых высоких в Европе), к 2025 г. показатель увеличится до 23,7%. В Швейцарии соответственно в 1993 г. — 14,6% пожилых, в 2025 г.-22,4% (149).

В целом процент популяции пожилых людей в Европе колеблется от 16,6% в Чехии до 23,1% в Швеции. Прогнозируется увеличение этих показателей от 20,4% в 1990 г. до 35,2% в 2030 г. Не исключается, что к 2040 г. до 30% населения этих стран будет старше 60 лет (149).

С демографической позиции наиболее характерной чертой глобального старения населения планеты является выраженный рост числа людей 75 лет и старше в популяции пожилых людей. Эксперты Комитета ВОЗ отмечают, что «проблема состоит не только в том, что увеличивается численность населения, но и в том, что отмечается его дальнейшее „постарение“, поскольку растет число людей, живущих дольше. Группа „престарелых“ создает дополнительные трудности для служб здравоохранения и социального обеспечения». По данным американских демографов, к 2000 г. 34% всей группы пожилых людей страны составят лица в возрасте 75−84 года, при этом 11% будут старые люди: 85 лет и старше. Быстрый рост популяции престарелых привлекает специальное внимание к этой возрастной группе, так как заболеваемость, ограничение доходов и уменьшающаяся социальная поддержка определяют ее место в группе риска (15).

Процесс старения с точки зрения биологических аспектов характеризуется развитием ряда физиологических изменений, которые в свою очередь, в основном, носят дистрофический характер. Также характерным для лиц пожилого и старческого возраста является наличие хронических заболеваний, которые приобретаются в процессе жизни индивидума. Хронические заболевания и инволютивные изменения, наблюдаемые в процессе старения, в совокупности оказывает на организм человека взаимодополняющее действие. На фоне хронических заболеваний наблюдается более выраженные инволютивные. В свою очередь дистрофические процессы создают благоприятную почву для возникновения острых и хронических заболеваний (9, 10, 20, 27, 37, 43, 49, 77, 98).

Ряд исследований показывают, что наряду с общесоматическими изменениями у лиц пожилого и старческого возраста наблюдается ряд изменений со стороны эмоциональной, когнитивной, умственной и других видов деятельности, которые, в свою очередь определены, общими изменениями, происходящими в организме (20, 24, 37, 43,48, 49).

Совокупность инволютивных изменений, происходящих в стареющем организме, выделяет этих пациентов в особую группу для врача любой специальности, т.к. наблюдающиеся процессы ведут к изменению функционального состояния пациента и, как следствие, это сказывается на течении имеющихся у пациентов заболеваний.

Частным случаем оказания пациентам пожилого и старческого возраста является стоматологическое вмешательство. В данном случае особое внимание врача стоматолога должно быть уделено реакции пациента этой группы на врачебные манипуляции. Т.к. старение сопровождается снижением адаптационных механизмов у человека это негативно влияет на восприятие и переживание стоматологического вмешательства, которое, по сути, является стрес-сорным воздействием (6, 7, 8, 11, 89, 90, 91, 92, 100). Перед врачом стоматологом стоит ряд задач при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста: диагностировать исходное состояние пациента перед стоматологическим вмешательствомвыявить реактивные особенности пациента в процессе стоматологического вмешательствасвоевременно диагностировать негативные изменения способные повлечь за собой осложнения общего характерав случае необходимости оказать пациентам данной возрастной группы необходимую помощь. Учитывая изменения функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста, также возникают сложности при адаптации этих пациентов к зубным протезам. В основе решения этих задач лежит оценка функционального состояния вегетативной нервной системы, которая оказывает непосредственное влияние на все органы и системы стареющего организма.

В литературе содержатся данные об особенностях эмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме (5, 6, 7, 8, 11, 22, 23, 34, 38, 39, 60, 89, 90, 91, 92, 100, 139, 140, 141, 142), однако, изменения реактивности организма в процессе стоматологического вмешательства не достаточно полно освещены в свете возрастных изменений.

Наше исследование восполняет отсутствие литературных данных по изучению особенностей реагирования пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме.

Цель исследования.

Научное обоснование врачебной тактики и повышение эффективности комплексного стоматологического лечения пациентов пожилого и старческого возраста на основе изучения особенностей реактивности вегетативной нервной системы.

Задачи исследования.

1. Изучить стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Выявить и систематизировать психологические особенности стоматологических больных пожилого и старческого возраста в доклинический период.

3. Провести динамическое наблюдение за изменениями показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы, у пациентов пожилого и старческого возраста на разных этапах стоматологического вмешательства.

4. Разработать алгоритм диагностики эмоционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме.

5. Выработать тактику врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста.

Научная новизна.

Впервые с помощью диагностического комплекса для изучения функционального состояния вегетативной нервной системы исследована динамика физиологических показателей сердечной деятельности, биоэлектрической активности мышц и кожно-гальваническая реакция у пациентов пожилого и старческого возраста во время стоматологического вмешательства.

Сравнительный анализ результатов психологического тестирования и аппаратурной диагностики психо-эмоционального состояния пациентов свидетельствует о субъективности результатов, полученных посредством анкетированияони могут рассматриваться как дополнительный критерий эмоционального состояния пациента.

Впервые разработан алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, в основу которого положены результаты аппаратного обследования реактивности вегетативной нервной системы.

Оказание стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста следует проводить в специализированном кабинете, оснащенном диагностическим комплексом для мониторинга вегетативных реакций пациента.

Разработано специальное устройство для диагностики функционального состояния вегетативной нервной системы на стоматологическом приеме «Нев-рополиграф СТМ» (положительное решение на изобретение № 2 005 115 202/14(17 416) от 02.02.07 г.).

Практическая значимость.

Выработанные критерии диагностики психо-эмоционального состояния пациентов с помощью предложенного портативного диагностического комплекса «Неврополиграф СТМ» дают возможность объективно контролировать вегетативные реакции пациентов во время стоматологического лечения, на их основании корректировать объем врачебного вмешательства. Результаты исследования рекомендуется использовать врачам-стоматологам при выборе лечебной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамическое наблюдение за состоянием вегетативной нервной систег мы с помощью диагностического комплекса объективно отражает адаптационно-компенсаторные механизмы организма в процессе стоматологического лечения.

2. Психологическое тестирование дает субъективную характеристику эмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме и может использоваться только как дополнительный критерий оценки состояния пациента.

3. Инволюционные изменения оказывают негативное влияние на реакции адаптации организма в целом и, в частности, к стрессорному воздействию на стоматологическом приеме.

4. Особенности восприятия стоматологического лечения и реагирование пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическое вмешательство должны учитываться врачом-стоматологом при оказании специализированной помощи данному контингенту больных.

Внедрение.

Разработанный метод диагностики эмоционального состояния пациентов во время стоматологического приема внедрен в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, ЛПСЦ МГМСУ, стоматологических поликлиник г. Москвы № 5 и 7.

Основные положения полученных результатов клинических, аппаратурных и психофизиологических исследований доложены на: конференции «Гуманизация высшего медицинского образования и новые образовательные технологии» (М., 2005) — XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях (М., 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологи^» (М- 2005) — конференции молодых ученых МГМСУ (М., 2006). Стендовые доклады представлены на конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (М., 2006) — конференциях «Дентал-Ревю» (М., 2006, 2007). XXIV Итоговой конференции молодых ученых (М., 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендуемый ВАК России и получено положительное решение на изобретение № 2 005 115 202/14(17 416) от 02.02.07 г.

Апробация работы.

Апробация работы проходила на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры нервных болезней стоматологического факультета и кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных иссле.

106 выводы.

1. Полиморбидность и инволютивные изменения, наблюдающиеся в процессе старения, обуславливают низкий уровень стоматологического здоровья (КПУ=18,7±-3,2 баллаИГ=3,1±-0,4 баллаРМА=59,3%) и острую нуждаемость пациентов пожилого и старческого возраста в комплексном стоматологическом лечении.

2. Низкая корреляционная связь (г=0,21- г=0,19) между результатами психологического тестирования и результатами исследования вегетативных реакций свидетельствуют о несостоятельности метода анкетирования для пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Сравнительный анализ психологических и вегетативных реакций пациентов разных возрастных групп показал, что стоматологическое вмешательство оказывает мощное стрессорное воздействие на пациентов, которое вызывает развитие общей адаптационно-компенсаторной реакции.

4. Вегетативные показатели общего адаптационного синдрома, развивающегося в ответ на стоматологическое вмешательство, несмотря на единый генез, свидетельствуют о резком снижении адаптационных возможностей пациентов пожилого и старческого возраста, что увеличивает риск осложнений общего характера.

5. Диагностический комплекс «Неврополиграф СТМ» позволяет проводить мониторинг психо-эмоционального состояния и вегетативных реакций во время стоматологического приема, и планировать тактику и объем стоматологического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Стоматологическую помощь пациентам пожилого и старческого возраста необходимо оказывать в специализированном стоматологическом кабинете, оснащенном устройством для регистрации функционального состояния вегетативной нервной системы.

2. Для профилактики осложнений общего характера врач-стоматолог большее значение должен уделять вегетативным реакциям пациентов пожилого и старческого возраста на всех этапах стоматологического лечения. Результаты исследования вегетативных реакций, полученные при первом посещении, следует рассматривать как индивидуальные фоновые значения.

3. Результаты психологического тестирования пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме должны рассматриваться врачом-стоматологом как дополнительная информация об их психо-эмоциональном состоянии.

4. При выборе конструкции зубного протеза для пациентов пожилого и старческого возраста врач-стоматолог должен ориентироваться на особенности клинической картины в полости рта и инволюционные изменения в диапазоне адаптационно-компенсаторных механизмов организма в целом.

5. В связи со снижением адаптационно-компенсаторных механизмов пациентов пожилого и старческого возраста, планирование стоматологического лечения должно быть направлено на достижение на максимально длительного периода ремиссии при проведении консервативной терапии и использование конструкций зубных протезов, предусматривающих возможность их починки и/или конструктивной коррекции при изменении клинической ситуации.