Диагностика. 
Синдром диабетической стопы

При диагностике СДС важно выяснить причину поражения стопы (нейропатия, ишемия, инфекция), конкретно для каждого больного, определить какое место в развитии СДС занимает каждый из этих факторов, т. к. от этого зависит тактика лечения.

I. Первым и необходимым методом обследования является осмотр и пальпация ног с оценкой следующих признаков:

• 1. Цвет конечностей (гиперемия характерна для нейропатической формы, бледный, цианотичный цвет, а иногда рубеоз — для ишемической).
• 2. Наличие деформации стопы.
• 3. Состояние кожи и подкожной клетчатки (сухость, истонченность — при нейропатической форме, отек и атрофия подкожной клетчатки характерна для ишемической формы).
• 4. Состояние ногтей (атрофия, изменение окраски и структуры ногтя при наличии грибкового поражения).
• 5. Наличие гиперкератозов, резко выраженных на участках стопы, испытывающих избыточное давление.
• 6. Наличие язв. При нейропатической форме язвенный дефект безболезненный, локализуется чаще всего на подошве, окружен зоной гиперкератоза. При ишемической — отмечается акральное расположение язв, резко выраженный болевой синдром, атрофия и гипереия кожи вокруг язвы.
• 7. Пульсация на заднеберцовой и тыльной артериях стопы: сохранена при нейропатической форме, снижена или отсутствует на обоих конечностях — при ишемической.

II.Определение чувствительности: тактильной, вибрационной, температурной. Определение тактильной чувствительности проводят с помощью монофиламента (рисунок 1). По результатам исследований выполняется картирование стоп. Недопустимо пользоваться металлическими иголками или скрепками.

При использовании биотензиометра группу риска составляют пациенты с вибрационной чувствительностью меньше 4. Пациенты, имеющие уровень чувствительности 2 и меньше 2, полностью нечувствительны к боли и наличию посторонних предметов в обуви.

Рисунок 1 — Определение тактильной чувствительности. Рисунок 3 -Исследование вибрационной проводят с помощью монофиламента чувствительности с помощью биотензиометра При использовании градуированного камертона группой риска считаются пациенты, у которых чувствительность к вибрации меньше на уровне лодыжек, чем на уровне запястья. Следует помнить о том, что с возрастом порог вибрационной чувствительности повышается. Поэтому, полученные результаты необходимо сравнить с номограммой, отражающей изменение порога вибрационной чувствительности в зависимости от возраста.

Определение температурной чувствительности выполняется с помощью устройства «Тип-Терм».

III. Визуализация костных структур и суставного аппарата стопы.

Методы визуализации диабетической стопы:

• 1. Рентгенография. Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом (патологическое разрастание неизменной костной ткани). На начальных стадиях процесса или если после перелома прошло несколько дней, изменения на рентгенограмме могут не выявляться. В этом случае рекомендуется проведение ультразвукового сканирования кости.
• 2. Ультразвуковое сканирование костей, суставов и мягких тканей.
• 3. Рентгеновская денситометрия — графическая регистрация изменения плотн ости костной ткани с помощью денситометра.
• 4. Магнито-резонансная томография (МРТ).
• 5. Сцинтиграфия.
• 6. Фотонная обсорциометрия.
• 7. Микрорадиография.

IV. Электромиография с определением силы и скорости проведения нервного импульса при раздражении m. soleus с помощью специальной компьютерной программы.

V. Компьютерная педографиядля определения точек максимального давления на стопе и для корректного подбора и изготовления ортопедической обуви (рисунок 2).

Рисунок 2 — Педограмма, демонстрирующая максимальное давление в среднем отделе стопы.

VI. Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). ЛПИ — это отношение показателей систолического давления на артериях голени к величине систолического давления, на плечевой артерии.

VII. Чрескожное определение насыщения кислородом тканей (TcpO₂).

Определение pO₂ в капиллярной сети дермы, расположенной под эпидермисом, производится с помощью чрескожных кислородных электродов. Это миниатюрные аналоги полярографического электрода Кларка, используемого для измерения pO₂ в артериальной крови. Электрод с нагревательным элементом укрепляется на поверхности кожи с помощью прижимающегося кольца. Создаваемый подогрев кожи до 44−45 °С. улучшает диффузию кислорода через эпидермис и повышает точность измерения.

Для мониторинга кровотока электрод помещают на стопе и делают графическую запись, которую сравнивают с контрольной кривой нормального кровотока стопы. Результаты обрабатывают с помощью компьютерной программы.

VIII. Визуализация артерий нижних конечностейдля выявления локальных стенозов артерий. Используются следующие методы:

• 1. Ультразвуковая допплерография артерий.
• 2. Дуплексное сканирование артерий.
• 3. Рентгенконтрастная ангиография.
• 4. Магниторезонансная ангиография.
• 5. Лазерная допплеровская флуометрия.

IX. Бактериологический посев содержимого язвы на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Чаще всего вмикробном спектре определяются патогенные стафиллококи, стрептококки, клебсиелла, а также анаэробная микрофлора или их сочетание.